黔东南州城镇职工基本医疗保险政策

温馨提示：各位亲！下列医保政策涉及您及家人的切身利益，若您有幸看到此资料，请认真阅读每一个知识点，清楚掌握我州城镇职工医保政策，当好我州医保政策宣传员。

一、城镇职工基本医疗保险参保范围有哪些？

答：黔东南州行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业等用人单位，都应当参加城镇职工基本医疗保险，并为单位所有人员办理城镇职工基本医疗保险参保手续。灵活就业人员可选择参加城镇职工基本医疗保险。

二、城镇职工医保分为那些险种？如何缴费？

答：目前我州城镇职工医疗保险分为基本医疗保险、生育保险、大额医疗保险、大额医疗补充保险、公务员医疗补助;其中：参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险，不需单独缴费。参加城镇职工基本医疗保险的用人单位均可选择参加公务员医疗补助。

缴费标准如下：

（一）基本医疗保险缴费

1.缴费方式：由用人单位和个人共同缴纳。以灵活就业人员参保的，单位缴纳部分由个人全额缴纳。

2.缴费标准：每年城镇职工基本医疗保险缴费基数是以统筹区上年度在岗职工月平均工资进行确定。新参保人员以参保上月的工资总额为缴费基数;灵活就业人员，以统筹地区上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，已参加城镇职工基本医疗保险的人员，以上年12月份工资总额为缴费基数；当职工工资总额低于统筹地区上年度在岗职工月平均工资60%的，以60%为缴费基数，高于统筹地区上年度在岗职工月平均工资300%的，以300%为缴费基数。用人单位按缴费基数的7%缴纳基本医疗保险费，个人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。单位整体参保的，退休人员不缴纳基本医疗保险费。

（二）大额医疗保险缴费

　　1.缴费方式：参加职工基本医疗保险的人员，必须参加大额医疗保险，费用由单位和个人共同缴纳。

　　2.缴费标准：按每人每年100元筹集，其中：用人单位缴纳50元，个人缴纳50元。

（三）大额医疗补充保险缴费

1.缴费方式：已参加职工基本医疗保险和大额医疗保险，费用由参保职工个人账户和统筹基金共同缴纳。

2.缴费标准：按每人每年60元筹集，其中：参保人个人帐户承担30元，医保统筹基金承担30元。

（四）公务员医疗补助缴费

1.缴费方式：参加职工基本医疗保险的用人单位均可选择参加公务员医疗补助。

2.缴费标准：用人单位按在职人员缴费基数与退休金之和的4%缴纳公务员医疗补助费，个人不缴费。

（五）生育保险缴费

1.缴费方式：参加城镇职工基本医疗保险的在职人员。

2.缴费标准：参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险，不需单独缴费。

三、个人账户如何划账

答：(一)在职人员（含延续缴费的退休人员）个人账户划入比例

(二）退休人员（含提前退休人员）个人账户划入比例：

(三）参加公务员补助个人账户划入比例：缴纳了公务员医疗补助的参保人员，每月按缴费基数的2%划入个人账户。

四、城镇职工医保报销待遇是如何确定的？

答：（一）药店购药：目前，在黔东南州域内定点药店购药的，可凭医保电子凭证、社保卡、身份证优先使用个人账户进行直接结算。

（二）门诊待遇标准

1.普通门诊待遇标准。目前，在我州定点医疗机构普通门诊就医发生费用，可凭医保电子凭证、社保卡或身份证使用个人账户进行支付直接结算。

2.门诊慢性病特殊病（以下简称门诊慢特病）待遇标准。目前，我州经认定取得门诊慢特病医疗证的参保人员，到指定的具有慢特病门诊资格的定点医疗机构就医时，根据病种不同，起付线有0元、150元、500元三种情形，报销比例有75%、按统筹地区普通住院报销比例和异地定点医疗机构就医非备案报销比例下浮10%三种情形。封顶线最低支付1500元，最高支付50万元。

（三）住院待遇标准

1.基本医疗住院报销待遇标准。目前我州所有参加职工基本医疗保险的患者在定点医疗机构发生的合规住院费用，按以下标准报销：

在一个保险年度内，基本医疗保险最高支付限额为8万元。

2.大额医疗保险。一个保险年度内，参加职工基本医疗保险的患者所发生的合规住院费用，纳入医保报销范围内的，基本医疗保险累计报销金额超过8万元以上的部分，纳入大额医疗保险报销。在黔东南州内住院的患者大额医疗保险报销比例为95%；在黔东南州外贵州省内住院的患者大额医疗保险报销比例为85%；在贵州省外住院的患者，若办理了转诊转院或备案手续的，大额医疗保险报销比例为85%；若未办理转诊转院或备案手续的，大额医疗保险报销比例为50%。在一个保险年度内，大额医疗保险报销最高支付限额为12万元。

3.大额医疗补充保险。一个保险年度内，参加职工医疗保险的患者所发生的合规住院费用，纳入医保报销范围内的，基本医疗保险加大额医疗保险累计报销金额超过20万元以上的部分，纳入大额医疗补充保险报销。大额医疗补充保险报销比例为95%。在一个保险年度内，大额医疗补充保险报销最高支付限额为30万元。

4.公务员医疗补助。住院费用在统筹基金最高支付20万元内符合基本医疗保险报销范围的个人住院自付费用(不包括自费费用)，由公务员医疗补助基金补助70%；另外，参保人员一个保险年度内，个人住院自付总费用(不包括自费费用)退休人员超过3000元、在职人员超过4000元的部分，由公务员医疗补助基金再补助50%。

五、城镇职工基本医疗保险不予报销的范围

（一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用

（二）应当由第三人负担的医疗费用

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用   

（四）在境外就医的医疗费用

（五）体育健身、养生保健消费和健康体检发生的费用

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用

六、生育保险

（一）生育保险医疗待遇

目前，我州所有参加职工医保生育保险的女职工和男职工未就业的配偶，符合生育政策规定的分娩、流产、引产、门诊放置（取出）宫内节育器、产前检查费用按照以下标准报销。

生育医疗待遇在黔东南州域内实行系统直补，即职工到州域内开展生育医疗待遇直补的定点医疗机构就医，符合生育保险报销范围的医疗费用，实行现场直补，出院结算时只需支付医保报销后个人承担部分即可。

在州域外生育的参保职工出院时需先自行现金垫付医疗费用，于出院之日起12个月内携带医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、医院收费票据、费用清单、病历资料、参保人员银行账号等材料到参保地经办机构办理手工报销。

产前检查报销在参保职工生育后出院之日起12个月内携带医保电子凭证或有效身份证件或社保卡，医院收费票据，费用清单，诊断证明，参保人员银行账号到参保地经办机构办理手工报销。

（二）生育津贴

1.生育津贴发放条件：参加我州生育保险在职职工生育前连续缴费满6个月且累计缴费满12个月以上的，生育后医保待遇处于正常状态的非国家机关和财政负担工资的用人单位女职工，可享受生育津贴，但与本人工资不重复享受，是工资收入的替代。生育津贴发放给用人单位，不发放给个人。

2.生育津贴的计发：根据享受产假时间的不同，享受生育津贴的标准不同。生育津贴的计算：按照所在用人单位上年度医疗保险月平均缴费基数÷30天×产假天数。

3.生育津贴发放标准：

（1）怀孕不满4个月流产、引产的享受15天产假生育津贴；

（2）怀孕满4个月及以上流产、引产的享受42天产假生育津贴；

（3）正常和异常分娩的享受158天产假生育津贴；

（4）难产（特指剖宫产）增加15天产假生育津贴；生育多胞胎的每增加一个婴儿增加15天产假生育津贴。

4.生育津贴核发办理：生育津贴申领于女职工在定点医疗机构生育后出院之日起12个月内由用人单位或本人携带医保电子凭证或有效身份证件或社保卡，病历资料，参保人员所在单位的银行账号到参保地经办机构申请办理手工核发，逾期不予受理。

七.生育保险基金不予支付的情形

（一）不符合国家和贵州省人口与计划生育法律、法规、规章等政策规定的

（二）发生医疗事故的生育医疗费用

（三）实施辅助生殖手术的费用

（四）新生儿的各项费用

（五）在境外发生的生育医疗费用。

八、门诊慢特病办理

（一）我州城镇职工基本医疗保险纳入门诊慢特病管理的病种有哪些 ？

答：目前，纳入我州城镇职工门诊慢特病管理的有43个病种：1型糖尿病；糖尿病（并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变）；原发性高血压（并心、脑、肾损害）；冠心病（并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大）；肝硬化代偿期；肝硬化失代偿期；肝豆状核变性；艾滋病病毒感染；活动性肺结核；尘肺病理性（非工伤）；重症肌无力；帕金森病；脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）无后遗症；脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）后遗症；阿尔茨海默病；风湿性心脏病；扩张型心肌病；青光眼；慢性阻塞性肺疾病；重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、精神发育迟滞伴精神障碍、双相情感障碍、癫痫性精神病、偏执性精神障碍）；骨髓增生异常综合征；耐多药肺结核；器官移植术后抗排异治疗；系统性红斑狼疮；再生障碍性贫血；免疫性血小板减少症；噬血细胞综合征；肺间质病抗纤维化治疗；血友病；强直性脊柱炎；神经系统良性肿瘤放化疗；类风湿性关节炎；肾病综合征；癫痫；甲状腺功能减退；支气管哮喘；慢性活动性肝炎；慢性肾小球肾炎；各种恶性肿瘤；慢性粒细胞性白血病；慢性肾功能衰竭；未特指的慢性肾病需行血液透析；甲状腺功能亢进。

（二）如何申请办理门诊慢特病医疗证？

答：参保职工所患门诊慢特病符合黔东南州门诊慢特病办证标准的，在州域内二级及以上指定定点医疗机构、精神类定点医疗机构（重性精神病资格认定由二级以上具备精神病专科资质的定点医疗机构承担）确诊的由确诊的定点医疗机构办理门诊慢特病医疗证。

参保职工在州外定点医疗机构就医确诊的，需提交在二级及以上公立定点医疗机构或三级定点民营医疗机构确诊为慢特病的相关病案资料，作为各级医疗保障经办机构办理慢特病门诊资格认定的依据，到参保地医保经办机构申请办理。

（三）门诊慢特病需要年审吗？

答：根据所办理门诊慢特病病种要求的年审有效时限进行年审，年审时限分为免于年审、一年、二年、三年、五年，有效期满后需申请资格年审后才能继续享受慢特病待遇。有效期满未年审的，慢特病门诊待遇自然终止；有效期满且在次年3月31日前仍未进行年审的，需按首次办理条件重新申报认定慢特病门诊待遇，年审时需提供:近三个月内疾病证明书或出院（门诊）记录、《黔东南州基本医疗保险慢特病门诊医疗证》、《黔东南州基本医疗保险慢特病门诊年审表》和有效身份证件或社保卡。

(四）门诊慢特病如何报销?

答：目前，在我州州域内，参保职工携带医保电子凭证或有效身份证件或社保卡以及所取得的慢特病医疗证到全州范围内公立医疗机构、二级及以上指定民营定点医疗机构、精神类定点医疗机构门诊就医，凡是符合本人已审批病种的药品、检查、治疗发生的门诊费用，且符合职工医疗保险“三目录”和贵州省门诊慢特病药品和诊疗目录规范规定的门诊费用实行“一站式”系统直补，不可以发生现金交易。

州域外，异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员办理了备案和因病情需要转至州外治疗的门诊慢特病人备案后，在州域外公立定点医疗机构或三级定点民营医疗机构门诊就医，发生的相关费用未能实行异地就医直接结算的，由参保人先自行现金垫付后于每年的12月10日前回统筹区经办机构进行中心手工零星报销，按照参保地门诊慢特病待遇政策报销。

九、异地就医

（一）什么叫异地就医？哪些情形应当办理异地就医备案？

答：就我州而言，异地就医是指在黔东南州参加医保的人员在黔东南州外就医的行为。具体包括在贵州省内黔东南州外就医和贵州省外就医两类。从2022年1月1日起，取消住院省内异地就医备案管理。参保患者在异地定点医疗机构直接结算的住院费用，执行就医地规定的支付范围和标准，执行参保地待遇政策。参保患者在异地定点医疗机构未能直接结算的，先自行垫付医疗费用回参保地经办机构办理手工零星报销，执行参保地支付范围、标准和参保地待遇政策。

省外住院以下情况应当办理异地就医备案：

1.异地安置的退休参保人员；

2.单位长期派驻外地工作的参保人员；

3.在外省市长期居住或就读的参保人员；

4.因病情需要转往外地就医的参保人员；

5.自行选择省外就医的参保人员。

（二）如何办理省外异地就医备案手续？

答：省外异地就医备案手续：

1.省外异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员需携带有效身份证件，常驻异地工作人员还需携带派驻异地工作证明到参保地医保经办机构办理备案，享受州域内职工报销待遇政策。

2.由省内定点医院转诊转院到省外定点医院住院的，需由省内定点医疗机构出具转诊转院疾病证明，由参保人员或家属向参保地经办机构申请备案，符合转诊转院条件的，报销待遇按转诊转院待遇政策享受，不符合转诊转院条件的按非转诊转院待遇政策享受。

3.在省外定点医院直接住院的，需在入院后5个工作日内凭入院记录或疾病证明书向参保地经办机构申请备案，符合转诊转院条件的，报销待遇按转诊转院待遇政策享受。不符合转诊转院条件的按非转诊转院待遇政策享受。

4.国家、省有新规定的按新规定执行。

（三）办理了异地就医备案的如何办理住院，在全国联网定点医疗机构如何结算？

答：我州参保职工在省外就医的，就医前已在参保地医保经办机构办理过备案登记手续的，携带本人社保卡到就医地医保定点医疗机直接办理入院手续。异地就医住院在全国联网定点医疗机构出院结算时实行系统直补，执行就医地医保目录，参保地报销待遇政策，一站式结算。

（四）异地就医住院如不能直接结算怎么办？

答：如遇系统障碍等问题不能实现国家医疗保障信息平台直接结算的，参保人先自行现金垫付结算后，可携带医保电子凭证或有效身份证件或社保卡，医院收费票据，住院费用清单，诊断证明于出院之日起6个月内到参保地医保经办机构实行手工零星报销，执行参保地医保目录，参保地医保报销待遇政策。无特殊原因不应现金垫付后回统筹区手工报销。

十、职工退休后住院如何进行医保报销？

答：医保报销：

（一）参保职工办理了医保退休后，在统筹区内住院的享受参保地退休职工的医保报销比例。

（二）退休职工异地就医住院的，如办理了异地安置退休人员、异地长期居住人员备案的，享受参保地退休职工的医保报销比例。

（三）转诊转院到州外省内定点医疗机构住院的不需办理转诊转院备案手续，直接到定点医疗机构凭医保电子凭证、社保卡办理住院手续，按退休职工转诊转院的医保报销比例实行“一站式”结算。

（四）转诊转院到省外定点医疗机构住院的，需先到参保地经办机办理备案手续，备案后凭社保卡到所备案的省外定点医疗机构办理住院手续，享受退休职工转诊转院的报销比例，实行“一站式”结算。未办理转诊转院备案的，按非转诊转院报销比例报销。

十一、如何办理社会保障卡（医保卡）？

答：黔东南州参保人员新申领社会保障卡（以下简称社保卡）可直接持本人身份证原件到贵阳银行、贵州银行、建设银行等受理社保卡一站式服务的银行网点免费照相采集提交制卡数据，并当场办理领取社保卡。如需选择其他合作银行制卡，可持本人身份证原件及一寸白底电子版照片（.jpg格式）到参保地社保局经办窗口提交制卡数据，然后到对应银行即时制卡网点办理。

十二、社会保障卡（医保卡）遗失或损坏后怎么补办？

答：需到医保窗口、社保窗口进行挂失后再到相应的银行网点进行补办；也可直接到相应的银行网点进行挂失并补办。

十三、国家、省有新规定的按新规定执行。

十四、黔东南州各县（市）医疗保障经办窗口信息