黔东南州城乡居民医保政策

温馨提示：各位亲！下列医保政策涉及您及家人的切身利益，若您有幸看到此资料，请认真阅读每一个知识点，清楚掌握我州城乡居民医保政策，当好我州医保政策宣传员。

一、城乡居民基本医疗保险参保范围是哪些人群？

答：除参加职工基本医疗保险人员以外的其他所有城乡居民，根据属地管理和“先登记，后缴费”的原则，参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）。

（一）城乡居民原则上在户籍地参加城乡居民医保；

（二）未在户籍地参保的异地常住人口，可凭居住证在居住地参加城乡居民医保；

（三）在校大中专学生以学校为单位在学校所在地参加城乡居民医保；若为享受政府资助参保的特殊困难学生，可以选择在学籍地或户籍地参保。

（四）新生儿可在户籍地或父母居住地参加城乡居民医保；

（五）非从业的港澳台同胞和外籍人员，可凭港澳台居民居住证、护照以及外国人永久居留证在居住地参加城乡居民医保。

二、城乡居民医保缴费标准是多少？

（一）普通人群缴费。

答：城乡居民医保缴费由个人部分和财政补助部分组成，2022年我州城乡居民医保人均缴费标准为930元/人，其中：个人缴费标准为每人320元，财政补助为每人610元。

（二）我州哪些人员属于特殊缴费人群？其缴费标准是多少。

答：按照国家和省城乡居民医保基金征缴政策精神，享受政府资助或医疗救助资助参保的人员为特殊人员，即：脱贫人口（原建档立卡贫困人口），低保对象，低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者，计生两户及计生特殊家庭成员，特困人员（孤儿、事实无人抚养未成年人视同特困人员管理），二十世纪六十年代初精减退职老职工，肇事肇祸精神障碍患者等人员。其个人缴费标准为：

1.脱贫人口（原建档立卡贫困人口）、低保对象，其个人自行缴纳180元，财政和医疗救助定额资助140元；

2.低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人、重病患者，其个人自行缴纳260元，医疗救助资助60元；

3.计生“两户”及计生特殊家庭成员个人缴费执行县级财政全额资助政策。特困人员（孤儿、事实无人抚养未成年人视同特困人员管理）、二十世纪六十年代初精减退职老职工、肇事肇祸精神障碍患者的个人缴费执行医疗救助基金全额资助政策。

三、我州城乡居民医保缴费时间有规定吗？

答：有，缴费时间分为集中征缴期和零星征缴期。2022 年集中征缴期为2021年9月底至 2022年3月31日；零星征缴期为2022年4月1日-2022年12月31日。除特殊人员外，在零星征缴期缴费的普通人员，需要缴纳个人部分和财政补助部分之和（即2022年需缴纳930元），同时，还要从缴费之日起60日后才能享受城乡居民医保待遇。

四、在集中征缴期结束后，哪些人群可享受动态参保政策？

答：（一）新生儿。新生儿监护人应当在其出生后90日内为其办理参保登记并缴费，按当年个人缴费标准缴纳，从出生之日起享受城乡居民医保待遇；超过90日缴费的，从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。

（二）脱贫人口（原建档立卡贫困人口）、低保对象、边缘易致贫户、特困人员、孤儿、事实无人抚养未成年人、计生“两户”及计生家庭特殊成员、二十世纪六十年代初精减退职老职工、肇事肇祸精神障碍患者以及低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者、退役军人及配偶新增人员。实行全年动态参保，不受集中征缴期限制，享受参保资助政策，个人只缴纳扣除财政资助部分后的应缴部分。

（三）职工医保转城乡居民医保人员。参加职工基本医疗保险的人员可在职工基本医疗保险暂停缴费后60日内参加城乡居民医保，缴费标准为城乡居民当年个人缴费标准，从缴费之日起享受城乡居民医保待遇；超过60日的，从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。

五、参保人员能同时参加城乡居民医保和职工医保吗？

答：不能，即同一个时间段只能保留一个险种的参保关系。如某城乡居民于2021年12月份已缴纳2022年城乡居民医保费，2022年3月因公益性岗位安排到单位上班，其单位需为其缴纳职工医保，该参保人员需暂停2022年城乡居民医保参保状态后，才能参加当年的职工医保，若该人员在2022年8月份又离职未参加职工医保了，可自行到参保地申请恢复城乡居民医保参保关系即可，城乡居民当年不用重新缴费。

六、城乡居民参保后可享受哪些报销政策？

答：可以享受普通门诊报销、慢特病门诊报销（含城乡居民高血压和糖尿病“两病”）、重大疾病报销、普通住院报销、大病保险报销、医疗救助等相关政策报销。

七、我州城乡居民医保普通门诊报销比例多少？

答：参保患者在州内县（市）人民医院、县（市）中医院、县（市）妇保院、民营定点医疗机构门诊就医报销50%，在乡（镇）卫生院（含社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）门诊就医报销70%。不设起付线，每人每年封顶线600元。

八、什么叫城乡居民两病？其门诊报销政策是怎么确定的？

答：城乡居民参保人员患无合并症的高血压和糖尿病（也就是单纯性高血压和糖尿病）简称城乡居民两病，其具体报销政策为一级及以下医疗机构为70%，二级医疗机构为60%，三级医疗机构为50%，不设起付线，年度内高血压支付限额为800 元，糖尿病支付限额为1200元，同一参保人员同时合并高血压和糖尿病的支付限额为 2000 元。也就是说在村级卫生室都可以享受70%的报销。

九、我州城乡居民医保慢特病疾病包括哪些病种？

答：共有74种，具体如下：1型糖尿病、糖尿病（并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变）、原发性高血压（并心、脑、肾损害）、冠心病（并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大）、肝硬化代偿期、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性、艾滋病病毒感染、活动性肺结核、尘肺病理性（非工伤）、重症肌无力、帕金森病、脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）无后遗症、脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）后遗症、阿尔茨海默病、风湿性心脏病、扩张型心肌病、青光眼、慢性阻塞性肺疾病、重性精神病、骨髓增生异常综合征、耐多药肺结核、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、噬血细胞综合征、肺间质病抗纤维化治疗、血友病、强直性脊柱炎、神经系统良性肿瘤放化疗、类风湿性关节炎、高血压（无靶器官损害）、糖尿病（无靶器官损害）、肾病综合症、癫痫、甲状腺功能减退、哮喘（支气管哮喘）、慢性活动性肝炎、慢性肾小球肾炎（慢性肾炎）、风湿性关节炎（参照省规定的类风湿性关节炎标准执行）、关节病（髋、膝）、精神病、活动性结核病、肺心病、心肌病（扩张性心肌病除外）、神经系统肿瘤、淋巴瘤、肝癌、慢性血细胞减少、痛风、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗、白血病、儿童先天性心脏病、0-18岁儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂和儿童苯丙酮尿症。

十、我州城乡居民医保慢特病门诊报销政策是怎么确定的？

答：我州城乡居民医保参保人员患基本医疗规定的慢特病病种即可享受报销政策待遇，其具体标准为：

（一）慢性病患者在选定公立定点医疗机构或三级及以上定点医疗机构门诊发生的医疗费用（检查费用除外），不设起付线，报销60%，年度封顶线2万元。

（二）恶性肿瘤放疗（重大疾病除外）、恶性肿瘤化疗（重大疾病除外）、器官移植抗排治疗、心血管介入治疗术后一年（冠心病）、白血病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等7个疾病列为门诊慢性病特定病种，参保人员在选定的公立医疗机构或三级以上定点医疗机构门诊医疗费用（含检查等费用）不设起付线，报销比例60%，封顶线每人每年5万元。

（三）从2022年1月1日开始，省规定的31个慢特病，其起付线0-150元，报销比例按照同级医院住院比例报销（即：乡镇90%、县级80%，州级65%，省级及省内跨市州60%、跨省和异地55%），参保患者患多个慢性疾病，属于慢性病年度支付最高限额为1万元，属于特殊病种最高支付限额1.5万元-25万元。

十一、如何申请办理门诊特殊慢性病证？

答：您可以采取以下两种渠道申请办理慢特病证。

（一）在定点医疗机构申请办理。即在州域内二级及以上指定定点医疗机构、精神类定点医疗机构（重性精神病资格认定由二级以上具备精神病专科资质的定点医疗机构承担）就医申请办理，城乡居民患无合并症的高血压和糖尿病（简称城乡居民两病）可在具有执业医师资格的乡镇卫生院或社区卫生服务中心进行办理。

（二）在医疗保障经办机构申请办理。即您可凭确诊的相关疾病诊断资料到您所在的参保地医疗保障经办机构申请办理慢特病证。

特别提醒：您在州外就医的需提供二级及以上公立定点医疗机构或三级定点民营医疗机构就诊确诊为慢特病的相关病案资料才能进行办理哦。

十二、门诊慢特病是否需要年审？

答：根据所办理门诊慢特病病种要求的年审有效时限进行年审，年审时限分为免于年审、一年、二年、三年、五年，有效期满后需申请资格年审后才能继续享受慢特病待遇。有效期满未年审的，慢特病门诊待遇自然终止；有效期满且在次年3月31日前仍未进行年审的，需按首次办理条件重新申报认定慢特病门诊待遇，年审时需提供:近三个月内疾病证明书或出院（门诊）记录、《黔东南州基本医疗保险慢特病门诊医疗证》、《黔东南州基本医疗保险慢特病门诊年审表》和有效身份证件或社保卡。

十三、我州城乡居民医保重大疾病包括哪些病种？

答：有25种。具体是：0-18岁儿童先天性心脏病、0-18岁儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、血友病B、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂和儿童苯丙酮尿症。

十四、我州城乡居民医保25种重大疾病门诊可以报销吗？具体报销政策是怎么确定的？

答：可以。报销政策是在省内定点医疗机构发生的门诊医疗费用按当次就医的定点医疗机构普通住院政策支付，不设起付线，封顶线计算到年度住院封顶线内；在省外定点医疗机构门诊发生医疗费用按当次就医定点医疗机构普通住院报销比例报销，记住，有起付线1500元哦。

十五、我州城乡居民普通住院报销政策是什么？

答：我州住院报销比例是按照乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、县级定点医疗机构、州级定点医疗机构、省级及省内跨市（州）定点医疗机构、跨省及异地定点医疗机构进行分别设置的。具体报销政策分别为：

（一）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）：起付线100元，报销90%；

（二）县级定点医疗机构（即州内县（市）人民医院、县（市）中医院、县（市）妇幼保健院、州民研院、州精神病院、民营定点医疗机构）：起付线400元，报销80%；

（三）州级定点医疗机构（黔东南州人民医院、贵州医科大第二附属医院、黔东南州中医院）：起付线800元，报销65%；

（四）省级及省内跨市（州）定点医疗机构：起付线1000元，报销60%。

（五）跨省及异地定点医疗机构（含中心手工零星报销）：转诊转院起付线1500元，报销55%；非转诊转院2000元，报销30%。

十六、我州城乡居民基本医疗保险住院封顶线是多少？

答：基本医疗保险住院封顶线：每人每年最高支付限额25万元。

十七、我州城乡居民住院分娩报销政策是什么？

答：孕产妇住院分娩实行限价定额费用报销。平产（助产）定额报销1200元，剖宫产定额报销2400元，二次剖宫产定额报销2900元；双胞胎增加160元，多胞胎增加310元，全部纳入定额报销。

十八、我州城乡居民对中医诊疗项目报销有什么特殊政策？

答：中医诊疗项目在住院报销比例基础上提高7%。

十九、我州城乡居民医保25种重大疾病住院报销政策有特殊规定吗？其具体政策是什么？

答：有。城乡居民医保25种重大疾病政策由省统一制定，并必须满足：一是必须在省确定的重大疾病定点医疗机构接受治疗，且一年内不得随意更换定点医疗机构（即年初选择一家重大疾病定点医疗机构后，中途不得随意选择另一家医疗机构）；二是必须在省规定临床治疗费用标准内，才能享受重大疾病报销。具体报销政策为：

（一）终末期肾病透析、滤过、灌流全年费用9.5万元，报销比例90%，个人自付10%；

（二）儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、老年性白内障、儿童尿道下裂等4种重大疾病基本医疗报销80%、医疗救助20%；

（三）除终末期肾病、儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、老年性白内障、儿童尿道下裂等5个病种外，其余病种基本医疗报销80%，个人自付20%；

重大疾病在省规定的费用标准及临床路径范围内是不受诊疗目录和药品目录限制的，即不分保内和保外项目，全部纳入报销。

二十、我州城乡居民医保大病保险起付线是多少？封顶线是多少？报销比例是多少？

答：（一）大病保险起付线：普通人群起付线7000元，特殊困难人群（指乡村振兴局管理的脱贫人口、低保对象、特困人员、易返贫致贫人员等）起付线3500元。

（二）大病保险无封顶线。即只有自付合规费用达到起付线标准以上的部分，都可以按照大病保险报销分段比例一直报销，目前是没有最高封顶线限制。

（三）大病保险报销比例。城乡居民大病保险实行分段报销，即参保人员在一个参保年度内，其所发生的重大疾病门诊、普通住院和重大疾病住院经基本医疗报销后，个人自付合规医疗费用达到起付线标准，超过起付线标准的部分按比例进行报销。分段支付比例：

1.普通人群：1-30000元，转诊转院：60%，非转诊转院：40%；30001以上，转诊转院：80%，非转诊转院：60%；

2.特殊人群：1-30000元，转诊转院：65%；30001以上，转诊转院：85%；

3.特殊人群非转诊转院按普通人员报销比例下浮比例予以报销。即1-30000元：40%；30001以上：60%。

二十一、请问城乡居民医保患者省外就医如何办理转诊转院手续？

答：城乡居民省内住院从2022年1月1日起取消备案手续。省外住院需要进行备案。具体为：

（一）由省内定点医院转诊转院到省外定点医院住院的，需由省内定点医疗机构出具转诊转院疾病证明，由参保人员或家属向参保地经办机构申请备案，符合转诊转院条件的，报销待遇按转诊转院待遇政策享受，不符合转诊转院条件的按非转诊转院待遇政策享受。

（二）在省外定点医院直接住院的，需在入院后5个工作日内凭入院记录或疾病证明书向参保地经办机构申请备案，符合转诊转院条件的，报销待遇按转诊转院待遇政策享受。不符合转诊转院条件的按非转诊转院待遇政策享受。可以通过电话报备。

（三）省、州有新规定的按新规定执行。

二十二、黔东南州城乡居民参保人员到省外就医直接结算需办理社会保障卡吗？

答：需要。在国家医疗保障局还未开通省外异地就医身份证识别和医保电子凭证业务功能前，我州城乡居民参保人员到省外异地定点医疗机构就医直接结算仍需使用社会保障卡。

二十三、如何办理社会保障卡（医保卡）？

答：黔东南州参保人员新申领社会保障卡（以下简称社保卡）可直接持本人身份证原件到贵阳银行、贵州银行、建设银行等受理社保卡一站式服务的银行网点免费照相采集提交制卡数据，并当场办理领取社保卡。如需选择其他合作银行制卡，可持本人身份证原件及一寸白底电子版照片（.jpg格式）到参保地社保局经办窗口提交制卡数据，然后到对应银行即时制卡网点办理。

二十四、社会保障卡（医保卡）遗失和损坏后怎么补办？

答：需到医保窗口或社保窗口进行挂失后再到相应的银行进行补办；也可直接到相应的银行制卡网点进行挂失并补办。

二十五、国家、省有新规定的按新规定执行。

二十六、黔东南州各县（市）医疗保障经办窗口信息