州医保局关于州政协第十三届第四次会议第320号提案的答复

黄敏委员：

您提出《关于提高城乡居民普通门诊报销年度基金最高支付限额的建议》收悉，感谢您对黔东南州医疗保障事业的关心和支持，现就您提出的提案回复如下。

黔东南州坚持以人民健康为中心的发展理念，结合工作实际，不断优化城乡居民医保政策。为了更好的满足城乡居民门诊就医需求，提高城乡居民门诊待遇保障水平，2023年，我州印发了《黔东南州医疗保障局关于调整黔东南州城乡居民医保普通门诊统筹待遇政策的通知》（黔东南医保发〔2023〕19号），一是参保人员在省内二级及以下定点医疗机构普通门诊就诊，不设起付标准，年度基金支付限额为600元，在全省已是最高标准。二是将定点村卫生室（社区卫生服务站）门诊发生的政策范围内医疗费用报销比例从70%提高至90%；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）提高至85%；县级医疗机构从50%提高至60%。

2024年全州城乡居民普通门诊就诊1143.38万人次，共结算1448.34万人次，基本医保统筹金支付63434.57万元，占总筹资额的15%。医保政策的制定是按照以收定支、收支平衡、略有结余原则，2024年城乡居民医保基金总体使用率已达96.42%，目前我州待遇水平在全省范围内属较高水平，基金处于紧平衡状态，调整普通门诊封顶线及报销比例，一是不符合国家和省的要求。2021年，国家医保局 财政部印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）明确医保政策框架设计和规范，要求各地严格执行；二是目前省级统筹工作正在推进阶段，由省级层面制定全省统一的待遇政策，各地州无权进行政策的调整；三是城乡居民医保基金遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的运行原则，当前筹资水平与保障待遇之间已形成相对稳定的动态平衡关系。提高普通门诊封顶线及报销比例，将导致基金支出规模大幅增加，而短期内筹资水平难以同步提升，一旦基金出现赤字，不仅会影响医保基金正常运转，更将无法保障参保人的基本就医需求。

下步，省医保局将结合各地州基金运行情况，出台全省统一的居民医保筹资和报销待遇政策；我们将按照《省人民政府办公厅印发关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（黔府办发〔2024〕19号）文件精神，推动基本医疗保险省级统筹有关工作部署，落实好属地责任。

感谢您对医保工作的关心和支持！

2025年5月26日