州医保局关于州十五届人大第五次会议第155J147号建议的答复

石冰燕代表:

您提出的《关于优化城乡居民医保相关问题的建议》收悉。感谢您对我州医疗保障工作的关心和支持。现就建议提出的有关问题答复如下。

一、关于“合理制定缴费标准”的建议

城乡居民参保工作每年由国家层面自上而下作出要求,人均财政补助标准及个人缴费最低标准由国家医保局、财政部、国家税务总局确定，省、州均无决策权限，目前我州城乡居民缴费以年缴费模式,执行全省统一的缴费标准。2025年贵州省城乡居民个人缴费标准为400元，为全国最低标准。我国城乡居民基本医保制度遵循公平、普惠的原则，如按权益和义务对等的方式，若将同一制度内缴费和待遇挂钩，分为高、中、低三档，实际运行中将可能出现如下问题：一是三档筹资标准及医保待遇，势必需要划分三个医保基金池，互相不得挤占、挪用。制度的碎片化，不仅会削减基金互助共济效能，而且也不符合医保大数据法则的前提。如果大多数人选择最低档缴费，从以收定支、收支平衡的基金支付要求来看，中、高两档政策也是不可持续的。反之，亦然。二是疾病的发生是不可预计的，个人更是无法评估自身疾病风险程度。如按最低缴费标准缴纳居民医保，在发生重特大疾病时，自付及自费比例将大大提高。那医保以预防疾病给个人和家庭带来财产损失的意义，将会大打折扣。

为更好维护参保人的利益，2024年12月14日，省医保局等九部门印发《关于健全贵州省基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（黔医保发〔2024〕18号），实行连续参保和零报销激励机制，对于连续参加城乡居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，大病保险最高支付限额在所在统筹区原有额度的基础上提高2％。对于参保当年未使用统筹基金报销的参保人员，次年大病保险的最高支付限额在所在统筹区原有额度上提高2％。满足连续参保和零报销的参保人员，可享受大病保险叠加奖励额度，我州参保人累计提高总额可达10万元。

二、关于“加强对医疗机构的监管”的建议

一是健全长效监管机制。围绕基金征缴、支付管理、经办服务、医药价格服务管理等方面，通过病历抽审、智能审核、日常监管、季度专项检查、跨县市区域联合检查“轮值制”、大数据赋能检查、重点检查、反欺诈大数据线索核查”等方式，强化全链条监管，切实守护群众的“看病钱”“救命钱”。二是强化风险评估预警机制。定期对统筹区内参保人员数量、基金收支结余、基金使用率、病人及基金流向等主要指标数据进行收集整理，及时掌握基金运行中存在的风险隐患。三是持续优化智能监管。依托大数据技术推动监管手段转型升级，搭建智能监控系统，全力推进国家医保平台智能监管子系统接口改造，实现对医保基金使用情况的实时监控与数据分析，有针对性地加大宏观管控、现场执法检查和精准打击力度。四是加强对医疗机构的监管。省卫生健康委、省中医药局、省疾病预防控制局联合关于印发《贵州省2025年异常住院费用病例核查工作方案》，针对异常住院费用进行抽查核查。在集中整治中，针对违规收费等情况，医院自查，卫生主管部门抽查，建立问题台账，按时整改销号。大型医院巡查，巡查要点包括是否严格执行医药价格政策法规，落实《医疗机构内部价格行为管理规定》，建立并实施医疗服务价格调价、新增医疗服务价格项目、价格公示、医疗服务价格自查等价格管理制度。州医保局等7部门关于印发《黔东南州医保基金管理突出问题专项整治工作方案的通知》（黔东南医保发〔2025〕3号），聚焦违法违规使用医保基金问题，全面排查、严肃处置，加强行刑衔接，依法惩治医保骗保违法犯罪，守牢医保基金安全底线。实现医保基金管理高质量发展，守护好群众的“看病钱”“救命钱”。

三、关于“提高医疗资源利用效率”的建议

一是加大对农村医疗机构的投入。加大县域医疗次中心建设力度，充分发挥紧密型县域医共体作用提高服务能力和管理水平，截至2024年底，全州累计建成县域医疗次中心23个，获得上级补助资金11000万元，已建成的23个县域医疗次中心增加中医科、口腔科、儿科、康复科等特色科室25个，其可诊治病种、住院服务分别较2021年数增加1357个和2.66万人次，其中锦屏县敦寨镇等6个县域医疗次中心成功升级二级医院；实施“乡村振兴健康守护工程”，全州有435个村卫生室获得省级补助资金435.26万元，用于村卫生室诊疗、办公设备更新以及房屋修缮美化。二是加强基层医疗人才队伍建设。稳妥实施大学生村医专项计划，2024年启动实施大学生乡村医生专项计划，开展2023届及2020年以来符合条件的大学生乡村医生招录（补录）工作，通过笔试、面试、体检、考察等程序，2024年度完成大学生乡村医生入编录用管理33人，2025年拟招录10人；实施医疗服务与保障能力提升卫生健康人才培养项目，遴选村卫生室乡村医生268名参加30天线下培训，均已完成培训工作，实施村医7天线下集中培训，围绕常见病、多发病，结合乡村医生岗位实际，2024年度培训村医3433人；对在岗村医参加执业（助理）医师考试进行摸底和动员，对参加执业（助理）医师考试的乡村医生开展考前培训，2025年度在岗乡村医生参加执业（助理）医师报考人员1099人，岑巩、榕江等7个县已开始组织考前培训，其余县市结合实际筹划考前培训，逐步乡村医生执业（助理）医师占比。

四、关于“增加新农合资金透明度”的建议

我州自2020年将原来的新型农村合作医疗保险（新农合）和城镇居民医疗保险整合为城乡居民医疗保险（以下简称居民医保）实行州级统筹管理，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。2021年5月1日条例正式实施后，依法对全州医保（包含居民医保和职工医保）基金收入、支出等情况在黔东南州医保局官网上进行公示，建立了医保基金使用管理信息公开制度，接受社会监督。同时为了满足社会各界对医保数据的共享需求，州医保局还对公示指标进行充分研判，在保障数据安全的情况下，将全州参保人数和待遇人数纳入公示范围。自2021年6月起，按季度进行了官网公示，到2022年1月，由季度公示过渡到按月公示，增加了公示的频次，让参保群众及时了解医保基金使用情况，切实维护参保群众的知情权，保障了医保基金使用公开、透明，营造“人人参与医保基金监管”的社会良好氛围。

再次感谢您对医疗保障工作的大力支持和关心,也感谢您提出的意见和建议,下一步,我局将根据国家及省级的工作要求,不断推动居民医保筹资政策的完善和落地落实,持续完善待遇保障政策,为全州高质量发展作出医保贡献。

2025年5月26日