州医保局关于州十五届人大第五次会议第155J252号建议的答复

吴明红代表：

您提出的《关于提高城乡居民医保普通门诊封顶线的建议》收悉，感谢您对黔东南州医疗保障工作的关心和支持，现就建议答复如下。

黔东南州城乡居民医疗保险于2020年1月实施州级统筹，各项待遇政策严格按照国家、省文件为指导，结合我州实际情况、基金收支水平情况制定。城乡居民普通门诊不设置起付线，参加我州城乡居民医疗保险可享受普通门诊600元的待遇报销；普通门诊支付额度为全省最高，2024年全州城乡居民普通门诊就诊1143.38万人次，共结算1448.34万人次，基本医保统筹金支付63434.57万元，占总筹资额的15%。医保政策的制定是按照以收定支、收支平衡、略有结余原则，2024年城乡居民医保基金总体使用率已达96.42%，目前我州待遇水平在全省范围内属较高水平，基金处于紧平衡状态，调整普通门诊封顶线，一是不符合国家和省的要求。2021年，国家医保局 财政部印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）明确医保政策框架设计和规范要求各地严格执行；二是目前省级统筹工作正在推进阶段，由省级层面制定全省统一的待遇政策，各地州无权进行政策的调整； 三是城乡居民医保基金遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的运行原则，当前筹资水平与保障待遇之间已形成相对稳定的动态平衡关系。提高普通门诊封顶线及报销比例，将导致基金支出规模大幅增加，而短期内筹资水平难以同步提升，一旦基金出现赤字，不仅会影响医保基金正常运转，更将无法保障参保人的基本就医需求。

 为更好满足参保人就医需求，我州印发《黔东南州医疗保障局关于完善黔东南州城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》（黔东南医保通〔2023〕4号），将与“两病”有关的门诊检查、检验等费用纳入保障范围；报销比例调整为：一级及以下医疗机构为90%，二级医疗机构为80%， 三级医疗机构为70%。政策范围内基金支付比例在原有基础上分别提高了20个百分点，最大限度保障参保人的看病就医需求。目前全州“两病”、门诊慢特病病种已达52种，涵盖高血压、糖尿病、冠心病等慢性病及各类恶性肿瘤、慢性肾脏病透析等特殊病种，年度最高报销额度可达75万元。

下一步，我们将按照省局统一安排部署，提高统筹层次，优化和调整医保政策，切实做好医疗保障各项工作，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

2025年5月26日