黔东南州医保局2023年上半年工作总结及下半年工作打算

2023年以来，州医保局在州委、州政府的正确领导下，始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，坚持人民至上、坚持制度引领，围绕全覆盖、保基本、多层次、可持续等目标，完善多层次医疗保障体系，初步形成了州、县、乡、村四级医保服务网络，基金运行总体稳定，对增进群众健康福祉、促进社会公平、维护社会稳定发挥了重要作用，不断促进我州医疗保障事业高质量发展。现将我局2023年上半年工作总结和下半年工作打算汇报如下：

一、重点工作完成情况

（一）坚持以党的政治建设为统领。牢固树立政治机关意识，把党的政治建设贯穿于医保工作的全过程各方面。坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者。把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为第一议题，不折不扣落实习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神。自觉用“六个坚持”指导医保工作、解决医保问题、推动改革发展。持之以恒推进全面从严治党，持续深化巩固“改进作风、狠抓落实”成效，驰而不息纠治“四风”,扎实推进“清廉医保”建设，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，持续巩固风清气正的政治生态。全面贯彻落实新时代党的组织路线，强化干部队伍建设，着力打造一支政治素质好、作风过硬、本领高强，适应医保事业高质量发展的专业化医保干部队伍。持续加强政治理论学习，借助召开干部职工会、双周政治理论学习会、党组（扩大）会、党组理论学习中心组学习会、医保大讲堂、支部集中学习会、青年理论学习小组会等形式，组织干部职工认真学习党的基本路线、方针、政策和文化、业务知识，不断提高干部职工的政治判断力、政治领悟力和政治执行力，自觉以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践，推动工作。2023年以来，召开双周政治理论学习会3次，党组理论学习中心组专题集中研讨会2次，党支部集中学习会6次，青年理论学习小组会5次。

（二）稳步提高医疗保障水平。全面推进全面参保计划，截止目前，全州参加基本医疗保险444.22万人，参保率119.05%（以常住人口计）。其中，参加城镇职工基本医疗保险32.34万人，参加城乡居民医疗保险411.88万人；脱贫人口、农村特困人员、低保对象和监测对象扣除合理化原因外，参保率达100％，基本实现应保尽保。城乡居民医保政府补助从2022年的610元提高到640元，职工和居民住院医保政策范围内报销比例分别稳定在80%和70%左右。今年1至6月，全州享受医保待遇1057.67万人次。医疗保险基金征缴收入49.95亿元，其中：职工基本医疗保险（含生育险）9.18亿元，城乡居民医疗保险40.77亿元；医疗保险基金支出25.28亿元，其中：职工医保基金支出7.32亿元，城乡居民医保基金支出17.96亿元。当前，医保基金节余24.67亿元。

（三）全力推进乡村振兴。严格执行医疗保障基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”待遇标准。在普惠性政策的基础上，增强脱贫人口大病保险保障能力，积极稳妥、精准实施大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点，全面取消封顶线；医疗救助年度限额内，政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%等倾斜政策。2023年以来，全州资助参保脱贫人口、农村特困人员、农村低保对象、纳入部门监测的易返贫致贫人员住院发生费用共计7.01 万人次、3.13亿元，其中基本医保报销2.38亿元，大病保险报销0.22亿元，医疗救助报销0.53亿元。建立健全防止因病致贫返贫部门联动预警机制，实现与乡村振兴、民政等部门的信息互通共享，进一步核实预警人员名单及住院费用和医保报销等情况、核准群众负担，有效防范群众因病致贫返贫风险。

（四）强化医保基金安全。认真贯彻国家和省医保基金监管要求，建立了基金监管工作机制、部门联席会议制度、社会监督员办法等监管机制，完善跨部门协同监管，从加强基金征缴管理、支付管理、经办管理、监督管理、联合监管等方面，全面加强基金监管。落实基金监管责任，通过日常巡查、专项检查、交叉检查、重点督查、行政区域开展联合检查等方式，实行“轮值制”，具体明确牵头县（市）负责组织、协调、指导检查等工作，解决基层监管人员不足、技术力量薄弱等问题，强化综合监管力量，加大对全州定点医药机构检查力度，积极引入第三方力量参与监督，提高检查的针对性和专业性，严肃查处欺诈骗保行为，强化部门间联动机制。加强与卫生健康、市场监管、公安部门等综合监管，形成监管合力，移送司法机关1例。加大行政执法工作力度。截止目前，开展行政执法8件。2023年上半年，全州共检查定点医药机构（含村卫生室）2220家，处理454家，守护了群众的“看病钱”“救命钱”安全。

（五）常态化开展药品耗材带量采购。全州医保系统依托国家、省级药品耗材集中采购平台，组织全州249家定点医疗机构落地执行国家第一至七批次251种、省际联盟11批次204种药品。开展高值医用耗材带量采购，先后组织辖区内公立医疗机构参加了国家和省际联盟组织的人工晶体、冠脉支架、冠脉扩张球囊、人工关节、骨科脊柱类材料等高值医用耗材的集中带量采购。此外，自4月20日起，我州同步实施口腔种植医疗服务收费、种植体集中带量采购综合治理，口腔种植医疗服务费、种植体价格大幅降低。  

（六）积极推进DIP支付改革。按照国家和省医保支付方式改革工作要求，因地制宜制定DIP支付改革配套制度和机制，确保改革工作规范有序开展。首选45家基础条件较好的医疗机构先期推进，从医疗机构内部管理突破，规范DIP试点医疗机构管理，开展DIP示范医院创建，要求各医疗机构在DIP付费模式下加强组织院内培训，完善配套制度，强化医保病历管理，建立相应的院内管理制度、绩效考核与监管办法，强化医务人员诚信体系建设等。2023年1月正式启动全州59家二级及以上定点医疗机构模拟付费工作。结合现场评估将黔东南州人民医院、贵州医科大学第二附属医院、麻江县人民医院、丹寨县人民医院、剑河县人民医院、岑巩县人民医院、榕江县人民医院、黄平县人民医院、黎平县人民医院、台江县民族中医医院、黎平爱民医院、凯里市妇幼保健院12家医院纳入全州DIP支付方式改革示范创建定点医疗机构，并实施动态管理。将黔东南州人民医院等59家二级及以上定点医疗机构纳入2023年1月1日第一批DIP支付方式改革模拟付费，7月1日正式付费付费范围；将全州一级（含民营）医疗机构264家纳入2023年6月1日模拟付费，2024年1月1日据实付费范围。

(七)强力推进跨省异地就医直接结算。将做好推动跨省异地就医直接结算工作纳入年度重点工作任务，认真学习贯彻国家和省级关于异地就医宣传月活动相关要求，及时组织召开宣传月活动启动会暨业务培训会，对全州集中宣传月活动进行安排部署，以“一建五进两服务”等活动为载体，持续扩大宣传覆盖面，提高政策知晓率。2023年1-6月，全州住院费用跨省直接结算13025人次，减少个人垫付8800.64万元。

（八）优化医保公共管理服务。以行风建设为抓手，积极推进医保经办服务体系标准化、规范化、信息化建设。医疗保障经办管理服务体系初步理顺，统一了政务服务事项清单、办事指南、经办服务规程。创新开展“金牌医保经办服务”活动，精简办事流程，规范医保经办服务窗口行为，实现了“前台统一受理、后台分类办理、业务一站式办结”，办结情况让群众评价。积极推进异地就医直接结算，2023年1-6月，全州参保人员办理跨省异地就医备案18715人次（其中异地长期居住3753人次，临时外出就医14961人次），跨省异地就医直接结算32847人次，基金支出8982.23万元，手工零星报销10553人次，基金支出3674.83万元，直接结算率75.68%，其中：住院费用跨省直接结算13025人次，基金支出8800.64万元；门诊费用跨省直接结算11935人次，基金支出181.59万元。省外参保人员在我州就医直接结算17967人次，基金支出822.99万元。强化医保政策宣传，将医保大讲堂对象延伸到基层定点医疗机构，通过集中办班，上门调研等形式，全面解读医保政策，让广大群众全面熟悉医疗保障政策。

二、存在问题

我州医疗保障工作虽然取得了一定成效，但也还存在一些问题和不足：

一是医保政策宣传仍需加强。医保政策业务性强，涉及面广，关注度高，变化大，参保患者个人理解的报销政策与实际报销费用不一致，患者心里落差较大，进一步规范医疗机构诊疗行为和加大政策宣传任重而道远。二是征缴难度逐年加大。医保费用逐年上长，老百姓反映强烈，参加医保的积极性明显下降，很多人甚至不愿意参保，征缴难度逐年加大。三是基金监管压力仍然较大。部分定点医疗机构还存在低指征入院、过度医疗、虚计诊疗项目、违规收费等违约违规行为，医保基金监管面临的形势依然比较严峻。四是经办服务能力有待提升。经办人员数量有限，医保信息系统还不够完善，乡镇、村级经办服务能力有待提高，经办服务还有堵点痛点。

三、下步打算

2023年下半年，始终坚持以人民为中心的发展思想，以群众需求为出发点，坚持以人民为中心的发展思想，深化优化营商环境，加强行风建设，增强服务意识，不断提升人民群众的获得感、幸福感、满足感。

（一）强化党的政治建设。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入落实习近平总书记有关医疗保障工作重要指示批示精神。对标对表国家局、省局行风建设考核要求，以“金牌”评选活动为抓手，全面推动窗口服务能力提升。切实履行全面从严治党责任，进一步改进工作作风，不断强化党建引领，进一步推动我州医保经办服务体系向规范化、标准化迈进，不断提升人民群众对医保工作的获得感和体验感。

（二）持续推进全面参保计划。贯彻落实国家和省医疗保障新政策，在扎实做好2024年城乡居民医保参保征缴工作。一是加强与税务部门沟通协作，扎实开展城乡居民医疗保险征缴政策宣传，积极引导广大城乡居民缴费参保。二是强化脱贫人口等特殊困难群体数据信息共享机制的落实，加强与乡村振兴、民政等部门的沟通衔接，做好数据的比对等基础工作，确保特殊困难人群应参尽参、应保尽保。

（三）健全基金监管长效机制。一是做实常态化监管，健全完善日常监督检查工作机制，统筹多方力量，采取多种形式，实现对定点医药机构日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。二是加强部门联合监管，聚焦重点领域和重点内容深化专项整治，深化打击欺诈骗保专项整治，协同组织对重点线索案件进行核查处理。推进行刑、行纪衔接工作，严厉惩处欺诈骗保。三是创新医保基金监管方式，持续完善智能监控知识库、规则库，推进医保智能监控应用；建立健全医保信用管理体系。四是营造社会共治共享监管格局。集中开展医保基金监管宣传，加大典型案例曝光力度，高效落实举报奖励制度。

（四）深化医保支付方式改革。全力推进DIP付费改革，2023年实现全州二级及以上定点医疗机构按DIP 支付方式进行实际付费，实现住院病种入组率达 70%以上，DIP 支付方式医保基金支出占比达50%以上；到2024年底，实现病种入住率达到90％，DIP支付方式医保基金占比70％以上，覆盖所有符合开展住院服务条件的定点医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

（五）进一步提升医保基金使用绩效。一是推动药品、医用耗材集采提速扩面。优化带量采购规则，加快实现应采尽采。强化医疗机构线上采购和使用监管，推进网上结算，提升交易效率。二是推进医疗服务价格改革。健全医疗服务价格项目进入和退出机制，探索建立更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。

（六）进一步提升医保服务水平。一是持续提升业务经办管理水平。狠抓能力提升标准落地、支付方式改革经办以及定点医药机构管理工作。二是持续开展医保系统行风建设。提升政务服务通办和异地就医结算管理水平，推进我州医保公共服务更加规范、均衡可及。三是持续提升内部管理规范水平。完善异地就医资金管理和统计分析，健全经办队伍培养机制。四是做细对参保群众的便民服务，做优对定点机构的管理服务，推进“金牌服务”品牌升华，推动医保公共服务更加优质高效、均衡可及。

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