黔东南州医保局关于印发2023年黔东南州医疗保障工作要点的通知

各县（市）医保局，局机关各科室、州医保事业服务中心：

现将《黔东南州2023年医疗保障工作要点》印发你们，请结合实际抓好贯彻落实。

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（公开属性：主动公开）

黔东南州2023年医疗保障工作要点

2023年，是全面贯彻党的二十大精神的开局之年，全州医 保系统要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，衷心拥 护“两个确立”、忠诚践行“两个维护”,深入贯彻党的二十大精神、习近平总书记视察贵州重要讲话精神、全国两会、省第十三次党代会、省委经济工作会、省两会精神及全国和全省医疗保障工作会议精神，以“忠诚医保”为统揽，按照“收好钱、管好钱、用好钱”的思路，深入开展“精细管理提质量、贴心服务到基层”行动，全力推进“精准、协同、智慧、安全、清廉”医保建设，让参保群众高品质生活有稳稳的“医靠”，为谱写多彩黔东南州现代化建设新篇章贡献医保力量。

一、全面加强党的建设

1.坚持政治建设为统领，牢固树立政治机关意识，把党的政治建设贯穿于医保工作的全过程各方面。坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者。把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为第一议题，不折不扣落实习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神。自觉用“六个坚 持”指导医保工作、解决医保问题、推动改革发展。持之以恒推进全面从严治党，持续深化“改进作风、狠抓落实”成效，驰而不息纠治“四风”,坚持不敢腐不能腐不想腐一起抓，着力打造清廉医保。强化干部队伍建设，持续加强教育培训，着力打造一支政治素质好、作风过硬、本领高强，适应医保事业高质量发展的专业化医保干部队伍。（责任单位：局办公室、局人事教育与政策法规科、各科室（中心），各县<市>医保局）

2.围绕州委州政府中心工作抓实抓细目标考核工作。做好机关党建、党风廉政、国家安全、机要保密、安全生产、信访维稳、消防安全、食品安全、民族宗教、环境保护、科普健康、档案管理、人民代表大会制度和人大工作等方面，同时统筹抓好党建调研、党内法规、组工信息和舆情引导、文电文稿、平安建设、双拥创建、民族宗教事务及老干部、机构编制工作，持续加大定点帮扶工作力度，及时做好驻村帮扶工作队员期满轮换工作。（责任单位：局人事教育与政策法规科、局办公室、各科室（中心），各县<市>医保局）

二、 持续巩固参保覆盖面

3.做好医保征缴，完成省局下达参保任务，确保资助参保资金和财政补助资金足额及时到位。围绕健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制进行调研，重点关注特殊人群参保率，聚焦新就业形态劳动者、学生、儿童等重点人群，建立政府主导、部门协同、村级联动的工作机制，建立全方位、多层次、多样化的宣传动员机制，积极探索有效提高参保率的工作机制，确保基本医保参保率稳定在95%以上。（责任单位：局待遇保障科、各科室（中心），各县<市>医保局）

三、深度融入乡村振兴战略

4.持续抓好巩固拓展医保脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接工作。严格落实脱贫攻坚过渡期内医保扶贫政策，统筹发挥基本医保、大病医保、医疗救助三重制度保障综合梯次减负功能。全面落实参保资助、医疗费用报销政策，精准做好因特殊原因未参保群众的台账管理，确保农村低收入人口及脱贫人口应保尽保。稳步落实脱贫人口逐步退出医保倾斜政策，加强农村低收 入人口及脱贫人口医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测，牢牢守住不发生规模性因病返贫致贫底线。（责任单位：局乡村振兴办、各科室（中心），各县<市>医保局）

四、助力新阶段新冠疫情防控

5.持续做好新冠感染疫情防控医疗保障工作。全面贯彻落实国家和省“乙类乙管”后医疗保障政策，扎实做好新冠治疗费用预拨、审核、结算工作，减轻救治医疗机构垫资压力。按规定做好疫苗和接种费用保障、结算、清算工作，做好定点医药机构医保费用拨付等工作。严格落实《国家医保局财政部国家卫生健康委国家疾控 局关于实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用 医疗保障相关政策的通知》(医保发〔2023〕1 号),做好新冠救治费用支付、结算和清算，确保“乙类乙管”政策落地见效。（责任单位：局医药服务与价格管理科、各科室（中心），各县<市>医保局）

五、持续完善多层次医疗保障体系

6.健全普通门诊保障制度，不断补齐短板，促进慢性病早防早治。完善城乡居民大病保险制度，减轻大病患者费用负担。规范落实医疗救助托底政策。探索完善生育保险制度。（责任单位：局待遇保障科、州医疗保障事业服务中心，各县<市>医保局）

六、深入推进药品耗材集中带量采购

7.认真落实国家和省组织药品耗材集中带量采购工作。有序扩大州级集中带量采购医用耗材品种范围，推进医保资金直接结算药品耗材货款模式，全面推行黔东南医保智慧平台，实现药品耗材的招标、采购、交易、结算、监管一体化运行。聚焦临床使用量较大、采购金额高、市场竞争较为充分的种开展带量采购。落实好集中带量采购结余留用政策，强化正面宣传引导。（责任单位：局医药服务与价格管理科、计划财务科、州医疗保障事业服务中心，各县<市>医保局）

七、加快推进医疗服务价格改革

8.做实做细医疗服务价格动态调整，定期评估总量调控执 行情况。稳定价格预期，充分吸纳医院参与价格制定，稳妥有序调整医疗服务价格，引导公立医疗机构回归公益性。持续编制医疗服务价格指数，加强医疗服务价格宏观管理。不断优化全州医疗服务价格项目规范，增强价格项目与医疗技术改良创新兼容性。（责任单位：局医药服务与价格管理科、计划财务科、州医疗保障事业服务中心，各县<市>医保局）

八、不断提升医药服务可及性

9.全面推进区域点数法总额预算（DIP）支付方式改革工作。基本建立以区域总额预算下的按病种分值（DIP）付费为主的多元复合付费医保支付机制，以大数据为支撑，搭建起由总额预算、病种分值、权重系数、清算规则形成的支付体系，严控医药费用不合理增长，推动医保实现精细化管理。（责任单位：局医药服务与价格管理科、各科室（中心），各县<市>医保局）

九、 持续加强基金“全链条”监管

10.强化医保行政监管责任、经办日常审核和稽核检查责任。开展好集中宣传月活动。加大典型案件的曝光力度。开展医保基金综合评价，落实医保信用管理。进一步修改完善《黔东南州部分医疗服务项目审核规则》，深化医保智能监控系统运用，提高医保基金监管效率。加强定点医药机构网格化管理。深化专项整治和夯实季度专项检查、县（市）跨区域联合检查，全面建立落实医保基金安全主体责任制。认真抓好国家基金监管安全规范年行动。建立健全定点医药机构、医保医师信用管理制度，实施分类监管，落实信用结果运用。强化基金运行监测分析，建立全州基金运行分析、监测机制，推进智慧医保赋能，指导各县（市）逐步建立基金运行分析、监测机制，加大统计分析力度，加强对医疗保障政策、基金运行等情况的事前、事中、事后常态化监测和横向比较分析，为政策制定提供科学决策依据。（责任单位：局基金监管科、州医疗保障事业服务中心，各县<市>医保局）

十、优化提升经办服务能力

11.优化迭代医保信息平台，推进标准化体系建设，建立健全网络和数据安全保护机制，持续提高医保数字治理能力。打造医保经办服务示范点，以“金牌”经办服务评选活动为抓手，全面提升州县乡村和定点医疗机构医保服务窗口（医保经办服务点）经办服务能力，强化示范引领作用，充分借助医保信息化平台优势，深化新医保信息平台应用，全域上线医保基金全程电子化系统（FES银医系统），将核心业务系统与银行系统紧密关联，实现医保基金管理全程监督、资金收支全程电子化、基金集中清算、资金批量支付。大力推进服务下沉，优化拓展“掌上办、网上办”。深化“互联网+医保” 便民服务体系建设，不断提升医保基金运行效率和监管质量，提高医保基金安全，助推医保工作高质量发展。强力推进“15分钟医保服务圈”提质扩面全覆盖。2023年底，住院费用跨省直接结算率达到65%。（责任单位：州医疗保障事业服务中心，各县<市>医保局）

十一、开展医保信息化标准化建设

12.开展医保信息标准化建设。按照《2023年全省医保信息化标准化工作要点》要求，着力夯实标准化工作基础，全面深化平台应用，夯实信息化底座能力，开展“互联网+医保”便民服务体系建设，完成相关考核指标任务。2023年底，医院药店全部支持医保电子凭证全流程应用，确保医保电子凭证激活量达到参保人数的90%以上，结算占比达50%以上，大力推广医保移动支付应用，为群众就医购药提供医保结算的便捷服务，开通移动支付的20家定点医疗机构移动支付结算占比达30%以上。（责任单位：州医疗保障事业服务中心，各县<市>医保局）