黔东南州医疗保障局2022年工作总结及2023年工作计划

 2022年以来，州医保局在州委、州政府的正确领导下，始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持人民至上、坚持制度引领，围绕全覆盖、保基本、多层次、可持续等目标，完善多层次医疗保障体系，初步形成了州、县、乡、村四级医保服务网络，参保人数稳定上升，基金运行总体稳定，对增进群众健康福祉、促进社会公平、维护社会稳定发挥了重要作用。

     一、重点工作完成情况

（一）强化党建引领医保事业发展。州医保局党组始终把党的政治建设摆在首位，始终用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，衷心拥护“两个确立”，增强“四个意识”、坚定“四个自信”，做到“两个维护”。坚持把党建工作与医疗保障工作同安排、同部署、同考核，狠抓政治建设、思想建设、组织建设、作风建设、纪律建设，严肃党内政治生活,认真贯彻落实“三会一课”、民主评议党员、主题党日等制度，强化基层组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒和党员先锋模范作用。认真履行全面从严治党主体责任，持续加强党风廉政建设，认真履行“一岗双责”，严格遵守中央八项规定和实施细则要求，定期开展廉政警示教育。坚持政治过硬、实绩导向、事业为上，把好选人用人关，加强廉政风险防控，注重抓早抓小，打造忠诚、干净、担当的医保队伍。

（二）稳步提高医疗保障水平。全面推进全民参保计划，2022年，全州参加基本医疗保险452.09万人，其中，参加城镇职工基本医疗保险32.03万人，参加城乡居民医疗保险420.6万人；脱贫人口、农村特困人员、低保对象和监测对象扣除合理化原因外，参保率达100％，基本实现应保尽保。城乡居民医保政府补助从2021年的580元提高到610元，职工和居民住院医保政策范围内报销比例分别稳定在80%和70%左右。2022年，全州医疗保险基金收入52.19亿元，其中：职工医疗保险收入15.57亿元，城乡居民医疗保险收入36.62亿元；全州享受医保待遇1318万人次，医疗保险基金支出43.83亿元，其中：职工医保基金支出12.61亿元，城乡居民医保基金支出31.27亿元。落实医保待遇清单制度，建立了统一的职工医保缴费年限政策，落实职工医保门诊共济保障机制，将职工医保普通门诊费用纳入报销，并同步实现个人账户家庭共济使用。全面落实医保疫情防控“两个确保”，将新冠肺炎救治药品和医疗服务项目，临时纳入医保基金支付范围，实施先救治、后收费，落实常态化疫情防控经费保障。去年以来，上解专项资金5.3亿元保障疫苗免费接种，医保基金支出5387.71万元保障核酸检测，先后6次调价大幅降低核酸检测价格，单人单检、多人混检每人份价格分别降至14元和2.6元，更好地服务了全州疫情常态化防控。

（三）强化医保基金安全。认真贯彻国家和省医保基金监管要求，建立了基金监管工作机制、部门联席会议制度、社会监督员办法等监管机制，完善跨部门协同监管，从加强基金征缴管理、支付管理、经办管理、监督管理、联合监管等方面，全面加强基金监管。落实基金监管责任，通过日常巡查、专项检查、交叉检查、重点督查等方式，加大对全州定点医药机构检查力度，积极引入第三方力量参与监督，提高检查的针对性和专业性，严肃查处欺诈骗保行为。2022年以来，全州共检查定点医药机构（含村卫生室）4759家，处理648家，其中：暂停医保协议6家（医疗机构2家、零售药店4家），解除医保服务协议1家（零售药店1家），移送司法机关2例，曝光案件40例，奖励投诉举报8例，共追缴违规医保资金2447.09万元，暂停医保医师护士服务2人，守护了群众的“看病钱”“救命钱”安全。

（四）推进医药服务供给侧改革。常态化开展药品耗材带量采购，进一步降低我州药品、医用耗材采购价格，平均降幅达53%，最高降幅达95%，其中，冠脉支架的均价从13000元下降到700元钱左右，降幅达到了93%，切实减轻群众看病就医费用负担。积极推进医疗服务价格动态调整机制，推进多元复合式支付方式改革，协同推进单病种付费、DIP支付改革，精神疾病按床日付费、日间手术付费、集采药品结余留用等支付方式改革，促进医保付费由“项目付费”向“技术付费”转变,由“粗放式”向“精细化”转变。

（五）优化医保公共管理服务。以行风建设为抓手，积极推进医保经办服务体系标准化、规范化、信息化建设。医疗保障经办管理服务体系初步理顺，统一了政务服务事项清单、办事指南、经办服务规程。国家15项医保信息业务编码全部落地并全面上线国家医疗保障信息平台，医保电子凭证激活率达77%，医保电子凭证应用场景不断丰富，实现群众就医购药“一码在手、医保无忧”。在普通门诊、住院费用跨省直接结算基础上,2022年全力推进高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种主要门诊慢特病的治疗费用跨省直接结算，实现“县县通”。多措并举办好民生实事，相继出台了一系列的医保政策，医保服务更加深入民心。如：将基本医保慢特病门诊资格认定下沉指定的定点医疗机构办理,实现慢特病待遇“即诊即办即开通”；开通跨省异地就医电话、电子转诊等服务，取消省内异地就医备案手续，推动医保“便捷办”；打造“15分钟医保服务圈”，将部分医保政务服务事项下沉至乡、村两级办理，实现医保政务服务“就近办”“一次办”。 

二、存在问题

我州医疗保障工作虽然取得了一定成效，但也还存在一些问题和不足：

一是医保部门是新组建的执法部门，执法人员严重不足，业务水平参差不齐，基金监管面临执法人员、执法装备匮乏以及缺乏行政执法经验等困难，难以确保基金日常监管到位，有待补齐短板，进一步加强行政执法综合能力。二是基金监管压力仍然较大。部分定点医疗机构还存在低指征入院、过度医疗、虚计诊疗项目、违规收费等违约违规行为，医保基金监管面临的形势依然比较严峻。三是经办服务能力有待提升。经办人员数量有限，医保信息系统还不够完善，乡镇、村级经办服务能力有待提高，经办服务还有堵点痛点。

三、2023年工作计划

一是进一步深化医保制度改革。贯彻落实国家和省医疗保障新政策，在扎实做好全民参保工作的基础上，研究相关配套措施，出台《黔东南州健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法》，做好医疗救助与基本医疗保险制度衔接，推进我州基本医疗保障更加公平可持续发展。

二是健全基金监管长效机制。强化医保基金监管执法体系建设，完善医保定点单位准入、协议管理和考核办法，强化费用审核、履约检查，坚决打击欺诈骗取医保基金等违法行为。

三是深化医保支付方式改革。全力推进DIP付费改革，2023年实现全州二级及以上定点医疗机构按DIP 支付方式进行实际付费，实现住院病种入组率达 70%以上，DIP 支付方式医保基金支出占比达50%以上；到2024年底，实现病种入住率达到90％，DIP支付方式医保基金占比70％以上，覆盖所有符合开展住院服务条件的定点医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

四是完善药品耗材和医疗服务价格形成机制。实行药品耗材集中带量采购常态化，分期分批开展药品、耗材集中带量采购，应采尽采，实现带量采购品种全覆盖。协助本地医疗机构申报新增医疗服务项目，支持医疗新技术尤其是中医药、民族医药诊疗技术进入临床应用，提升医疗机构服务能力。

五是提升医保服务水平。完善州、县、乡镇（街道）、村（社区）四级经办服务体系，探索推进“15分钟医保服务圈”建设。加快形成以电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式，支持扫码支付、刷脸支付、移动支付等多种结算方式。深化“放管服”改革，全面优化经办流程、简化办理程序、优化便民措施，推动实施医保业务“全省通办”“一网通办” “马上办”，不断增强群众获得感和满意度。

黔东南州医疗保障局

2022年12月20日