黔东南州医疗保障2022年上半年工作总结

2022年，在州委州政府正确领导和省医保局的关怀和精心指导下，州医保局认真贯彻国家、省和州决策部署，始终坚持以人民为中心，统筹疫情防控和医保发展，按照“收好钱、管好钱、用好钱”的工作思路，扎实开展“改进作风、狠抓落实” 年行动，推动医保改革走向纵深，促进管理服务提质增效，群众待遇稳步提升，制度运行总体平稳，基金安全可持续，各项工作有序推进。

一、2022年上半年工作完成情况

（一）全力抓好参保征缴工作。州人民政府高度重视参保征缴工作，坚持目标导向，严格按照年度城乡居民医疗保险收缴工作实施方案，层层传达压力，压实各级各单位压力，明确收费标准、参保任务、参保率和完成任务时间节点。召开全州征缴工作启动会、推进会、调度会。严抓部门和县乡责任，确保具体措施落地落实。2022年，全州参加基本医疗保险450.48万人，其中，参加城镇职工基本医疗保险31.50万人，参加城乡居民医疗保险418.98万人；脱贫人口、农村特困人员、低保对象和监测对象扣除合理化原因外，参保率达100％，学生参保率达97.29％，基本实现应保尽保。

（二）持续深化医疗保障制度改革。一是规范待遇保障清单管理，严格执行国家和省医疗保障待遇清单（2021版）及三年行动方案，认真梳理超出清单范围或未达到清单保障水平的政策，职工和居民住院医保政策范围内报销比例分别为86.75%和70.19%；2022年上半年以来，全州享受医保待遇842.27万人次，基本医疗保险基金支出18.37亿元，其中：职工医保基金支出5.27亿元，城乡居民医保基金支出13.10亿元。二是推进落实职工医保门诊保障机制，成立了职工门诊统筹推进工作专班，做好政策学习解读，进一步完善思路、细化举措，研究起草了《黔东南州职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，争取按照国家和省相关工作部署，在6月底前出台，积极稳妥推进职工医保门诊共济制度改革。三是推进医疗救助州级统筹，研究起草了《黔东南州医疗救助资金管理与使用办法》，落实州、县两级政府对医疗救助资金的筹集责任，统一政策、资金管理和经办服务，争取在2022年12月底前出台。

（三）全面推进乡村振兴战略。严格执行政策，精准管理对象，兑现待遇保障，全面抓好持续巩固医疗保障脱贫成果同乡村振兴有效衔接，2022年以来，除合理化未参保人员外，全州纳入参保监测的脱贫人口已参加基本医保1290897人；农村特困人员纳入参保监测范围的已参保10769人；农村低保对象纳入参保监测范围的已参保201417人；监测对象（脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口）纳入参保监测范围的已参加基本医保95091人，实现应保尽保；全州脱贫人口医疗救助累计资助1227585人，资助金额为17485.21万元；农村特困人员医疗救助累计资助10088人，资助金额为322.24万元；农村低保对象医疗救助累计资助192219人，资助金额为2822.82万元；监测对象（脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口）医疗救助累计资助84520人，资助金额为1206.53万元。

（四）持续加强医保基金监管。始终把维护基金安全作为医保工作的首要任务，层层压紧压实责任，采取“1+3+9”模式（即一个基金监管工作方案，检查工作机制、联席会议机制、社会监督员机制等三项机制、开展智能监控、医保信用管理、稽核审核、基金监测分析（大数据分析）、日常月巡查、专项季检查、区域化联合检查、行政执法、举报奖励（加大曝光力度）等九大措施），按季度开展专项检查，通过全州一支检查队伍、一个检查标准、一个检查尺度以及统一个检查结果，重点检查基金使用率、次均住院费用、住院率较高和医保基金支出增幅较大等数据的县（市）及定点医疗机构，实现重点检查全覆盖，实行问题清单制度和通报制度，强化联防联动，彰显监督合力，持续保持高压监管震慑力。截止5月底，全州共检查定点医药机构（含村卫生室）1841家，处理449家，其中：中止医保协议5家（医疗机构1家、零售药店4家），解除医保服务协议1家（零售药店1家），移送司法机关2例，曝光案件7例，奖励投诉举报2例，共追缴违规医保资金1390万元，暂停医保医师护士服务2人，守护了群众的“看病钱”“救命钱”安全。 

（五）深化重点领域改革。一是推进国家集中药品采购扩围政策落地落实，积极督促辖区内非营利性医疗机构严格按照要求在省医药集中采购平台上开展药品耗材采购。二是落实医保药品目录管理制度，贯彻执行国家和省医药服务价格调整政策，加强新增医疗服务项目的管理和服务，积极协助本地医疗机构申报新增医疗服务项目。三是按照贵州省医保支付方式改革DGR/DIP三年行动计划要求的任务和时间安排，认真学习医保支付方式改革经验，启动DIP付费改革，成立工作领导小组和工作专班，抓好本地化落地实施。印发了《黔东南州基本医保日间手术费用结算办法（试行）》，将日间手术费用纳入医保报销。

（六）提升医疗保障公共服务能力。一是以行风建设为抓手，开展开展“提能力、强服务、见实效”主题活动，打造统一的医疗保障管理服务体系，全面提升医疗保障队伍的综合素质和业务能力。二是深化政务服务“一窗通办”改革，推行‘2+2’模式，医保部门成为全州首个实现全部政务服务事项在政务服务网综合受理、“一网通办”的部门。截止5月30日全州通过综合平台收件3881件。三是推进医保服务标准化规范化便利化，推行办事“五个免提交”实施清单，28项医保政务服务事项中有23项事项纳入“五个免提交”清单内容，进一步优化办事流程，减少提交材料，提高医保服务质量。四是优化医疗救助申报程序，对符合医疗救助的特殊人群在定点医疗机构未实行一站式的，不再由参保患者进行医疗救助费用申报，由各县（市）医疗保障经办机构通过医保系统结算单，统一造册，按照基金拨付程序拨至“一卡通”予以医疗救助，实现零跑腿。五是推进医疗保障服务示范创建工程，严格按照“四最”改革要求和“六个统一”要求，对照“三类”示范创建标准（医保窗口示范点、医保定点医疗机构示范点、医保基层服务示范点），紧扣时间节点，分年度实施。截至目前，全州共申报“三类”示范创建点52个，其中贵州医科大学第二附属医院已通过省医保局专家评审。

二、存在问题和下一步工作打算

今年以来，我州医疗保障工作虽然取得了一定成效，但也还存在一些问题和不足：一是城乡居民个人缴费标准提高，主动参保的愿意不高，且受疫情影响，部分企业因停工停产职工医保参保人数下降。医保参保人员属性涉及部门多，人员广，数据交换还存在不及时的情况 。二是执法人员严重不足，业务水平参差不齐，基金监管面临执法人员、执法装备匮乏以及缺乏行政执法经验等困难，难以确保基金日常监管到位，有待补齐短板，进一步加强行政执法综合能力。三是基金监管压力仍然较大。部分定点医疗机构还存在低指征入院、过度医疗、虚计诊疗项目、违规收费等违约违规行为，医保基金监管面临的形势依然比较严峻。四是经办服务能力有待提升。经办人员数量有限，医保信息系统还不够完善，乡镇、村级经办服务能力有待提高，经办服务还有堵点痛点。

三、下一步工作打算

下一步，我州将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，按照“保基本、调结构、促改革、提服务”的工作目标，持续深化医疗保障制度改革，重点抓好以下几方面工作： 

（一）推进医疗救助州级统筹。加快出台《黔东南州医疗救助资金管理与使用办法》，目前已按程序开展征求意见。其主要内容是：一是统一规范医疗救助基本政策。指导各县（市）在全面梳理所辖县（市）原有救助待遇政策的基础上，出台医疗救助州级统筹的政策文件，统一资助参保和医疗救助标准等政策要求，规范基金管理、业务规程，统一完善信息系统建设，实现医疗救助基金的州级统收统支，进一步缩小地区间救助水平差异，促进保障待遇公平一致。二是同步做好与基本医疗保险制度衔接。全面做实做细基本医疗保险州统筹工作，指导县（市）进一步统筹制定和完善各项基本医疗保险政策，重点推进居民医保制度与医疗救助制度的有机衔接，落实落细分类资助参保政策，确保符合资助条件的困难群众及时纳入基本医疗保险制度覆盖。

（二）规范两定机构医保协议管理。一是严格履行协议。督促各定点医疗机构对照总额预算额度、费用指标、协议规定的管理条款，制定医院内部基金管理制度、方案和管理目标，围绕总额费用进一步规范医疗服务行为，合理控制住院人次和住院次均费用。二是严格监督检查，实行控费提醒。我局前移监管阵地，安排审核员每月对定点医院总额预算、住院人次、住院次均费用等情况进行统计分析，每月开展病历抽审，对费用增长较快的医院，进行控费提醒，严格控制费用不合理增长。

 （三）推进医保经办服务网络建设。按照省医保局统一要求，推进医保经办建体系、优服务、强管理，推进医保服务下沉，畅通服务群众“最后一公里”。根据《贵州省“十四五”医疗保障服务示范工程实施方案》要求，今年要实现州、县、乡镇、村（社区）四级医保经办体系全覆盖，打造15分钟医保服务圈。

（四）深入推进医保领域三项改革。一是推进DIP支付方式改革。按省医保局安排部署，强化预算管理，制定DIP支付方式改革实施方案和相关配套政策，做好历史数据采集、清洗、上报、质控等，完成改革各项前期准备工作。三是落实职工门诊共济保障改革。出台《黔东南州职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，通过“一提”（即提高门诊保障待遇）、“一减”（即减少单位缴费划入个人账户部分）、“一转”（即从自我保障向共济保障转变），增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，逐步减轻参保职工门诊医疗费用负担。三是持续抓好药品和医用耗材集中带量采购、医药服务价格改革。根据省要求和我州实际，进一步扩大带量采购药品覆盖面，抓好集中带量采购落地工作，督促定点医疗机构合理优先使用中选药品并及时做好结算，提升医保基金使用效率。

 （五）持续加强医保基金监管。开展好打击欺诈骗取医保基金集中整治“回头看”、打击诈骗医保基金等专项整治行动，及时整改销号和问题清零。结合我州定点医疗机构住院率过高、次均费用过高、化验检查占比率过高等现状，有重点、有针对性地开展基金监管工作，检查定点医药机构覆盖率达到100%。落实“双随机、一公开”制度，积极推进信用体系建设，不断提升行政执法水平。

（六）加强医保队伍建设。坚持党建引领，落实全面从严治党，发挥党支部战斗堡垒作用，发挥党员先锋模范作用，加强医疗保障系统行风建设，树立医保良好形象。

             黔东南州医疗保障局

             2022年6月23日