黔东南州医疗保障局2021年工作总结及2022年工作打算

2021年，在州委、州政府的正确领导和省医保局的精心指导下，黔东南州医保局始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党中央、国务院对深化医疗保障制度改革的精神，坚持党建引领，严格执行国家、省医疗保障局的各项政策部署，以“作风建设年”和“基金监管年”行动为抓手，狠抓工作落实，确保医疗保障各项任务落到实处。

     一、工作完成情况

    （一）强化党建引领医保事业发展。一是认真开展党史学习教育和专题教育，结合工作实际，注重将党史学习教育与当前重点工作有机融合。二是深化模范机关创建，优化完善基层党组织设置，积极开展党支部评星定级工作，强化基层组织建设，发挥党组织战斗堡垒和党员先锋模范作用。三是深入开展“作风建设年”行动，召开党建党廉会议，签订党风廉政建设责任书，推动全面从严治党向基层延伸。坚持政治过硬、实绩导向、事业为上，把好选人用人关，加强廉政风险防控，注重抓早抓小，打造忠诚、干净、担当的医保队伍。

（二）持续深化医疗保障制度改革。认真落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，经州委全面深化改革委员会审议通过，州委、州政府印发了《黔东南州深化医疗保障制度改革实施方案》（黔东南党办发〔2021〕18号），结合我州实际提出深化医疗保障制度改革两个阶段工作目标和六个方面工作任务。目前，我州实施了城乡统筹的全民医保制度，城镇职工和城乡居民制度统一、分类保障，基金分别建账、分账核算，筹资和待遇保持适当差距，强化“基本医保+大病保险+医疗救助”三层保障功能，梯次减轻参保患者医疗费负担。职工和居民住院医保政策范围内报销比例分别为82.24%和 72.65%。

（三）全力抓好参保征缴工作。2021年，全州城镇职工参保人员30.83万人，职工医保基金总收入116844.7万元；城乡医保参保421.35万人，同比增加0.66万人、增长0.2%，按照人均筹资标准为860元/年计算，全州应筹集基金362357.39万元。

   （四）积极落实新冠疫情防控医保政策。一是按时足额上解新冠病毒疫苗及接种费用，截至目前共上解医保资金53000万元，收到新冠病毒疫苗及接种费用财政补助2202万元。二是及时拨付州级两定机构核酸检测费用，截至目前，共计拨付资金736.42万元。

   （五）巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。截至目前，我州纳入参保监测范围人数1300033人，其中：在本地参加基本医保人数1298308人；因参军、参加工作、上大学、服刑等其他合理原因参保1725人，参保完成率100%。我州脱贫人口住院结算105119人次，住院总费用49594万元，政策范围内费用39012万元，总补偿金额36929万元，全面落实了“基本医疗、大病保险、医疗救助”三重保障全覆盖。

（六）持续加强医保基金监管。以“基金监管年”为契机，着力构建全领域、全流程的基金安全防控制度机制。通过日常巡查、专项检查、重点督查等方式，加大对全州定点医药机构检查力度，确保监督检查全覆盖。聚焦“三假”等欺诈骗保行为和定点零售药店专项治理，全面开展“清零”行动等专项工作。截至11月底，全州共检查定点医药（含村卫生室）4602家，处理434家，其中：暂停医保协议38家（其中医疗机构2家、零售药店36家），追缴违规医保资金2892.03万元。

   （七）加强“两定机构”管理。一是严把准入机制，强化协议服务，对年度考核不合格或有严重违规行为的，取消定点资格。二是实行“智能审核+人工病案抽审”方式进行病历审查，智能审核达到全覆盖。2021年以来，抽审病历数84815份，扣减不合规费用1828.40万元。三是组建社会监督员队伍，加强投诉举报线索查办，调动社会各方参与基金监管的积极性。

   （八）深化重点领域改革改革。一是牵头制定了《黔东南州城镇职工基本医疗保险基金预算控制办法（试行）》，实行基金预算总额控制和绩效引导，倒逼医疗机构加强内部管理，规范医疗服务行为。二是推进国家集中药品采购扩围政策落地落实，积极督促辖区内非营利性医疗机构严格按照要求在省医药集中采购平台上开展药品耗材采购，并完成相关产品的采购任务量。

    （九）强化医保队伍建设。开展“医保大讲堂”和“岗位大练兵”活动，采取专家授课、实践教学等方式加强全州医保干部队伍业务水平提升。开展“我为群众办实事”，梳理解决医疗保障方面的热点难点问题，推进“一站式”结算，简化了医疗救助资金的申报流程，也极大地方便了参保群众。落实公共服务“好差评”，上半年我州医保政务服务评价满意率达99%。

    （十）稳步推进医保信息化建设。推进医保信息15项编码贯标工作，并顺利通过国家医保局的验收。按照国家医保局对医保信息平台的统一部署安排，我州于7月底前全面完成国家医疗保障信息平台的上线工作，覆盖全州4000多家医保定点医药机构，为全州40O多万参保人提供更加智能、便捷、高效的医保服务。

　　二、存在问题

一是医保基金的使用效率有待进一步提高；二是基金监管体制机制有待进一步完善；三是医保服务能力和服务水平与人民群众的需求还有差距。　　   

三、2022年重点工作

　　我州将贯彻落实中央和省关于深化医疗保障制度改革的决策部署，着力深化改革、惠民便民、严管基金，为人民群众提供更可靠、更充分的医疗保障。

一是推动深化医疗保障制度改革举措落地，规范待遇保障清单管理，加强职工医保个人账户管理，建立职工医保门诊共济保障机制。继续做好城乡居民基本医保和大病保险工作。推进医疗救助资金州级统筹管理。建立医疗保障政策执行情况和医保基金运行情况定期分析机制，动态调整政策，不断提高保障水平和管理服务能力。

二是加强基金预算管理和风险预警，完善日常监管常态化机制，严厉打击欺诈骗保行为。完善内控机制，规范基金会计制度、财务制度和报销审核制度，确保经办机构内部各项监管制度健全，岗位职责清晰，违约处理到位。

三是制度化常态化实施药品耗材集中招标采购，积极参与省内集中带量采购，逐步扩大使用招采药品、耗材定点医疗机构范围。完善医疗服务价格动态调整机制，稳妥有序调整公立医疗机构部分医疗服务价格。深入推进多元复合式支付方式改革。

四是推进医疗保障系统行风建设，提高医保公共管理服务效能，完善医保经办管理制度，优化规范经办服务流程，合理配置便捷化服务设施，推进服务窗口标准化建设，建立医保服务政策咨询热线。

2021年12月9日