黔东南州医保局2021年法治政府建设 工作报告

2021年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面深入贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，深入贯彻省、州决策部署，围绕全州医疗保障中心工作，以群众满意为目标，以制度建设为抓手，努力推动构建职责明确、依法行政的政府治理体系，以学习宣传习近平法治思想和宪法为主线，认真落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，扎实推进全州医疗保障事业高质量发展。现将2021年度法治政府建设工作情况报告如下。

一、工作开展情况

（一）落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责。一是强化组织领导。强化主体责任，充分发挥党组在本单位法治建设中的领导核心作用，成立由州医保局主要负责同志为组长的法治政府建设领导小组。党组多次召开会议，研究法治工作，积极统筹部署法治政府建设工作，将法治建设纳入年度工作计划，把法治建设与深化医保制度改革同部署、同推进。二是强化法治宣传教育培训。将习近平法治思想纳入理论学习中心组年度学习计划，组织开展习近平法治思想专题学习，举办学习贯彻习近平法治思想专题讲座；邀请法律顾问为全局干部职工做民法典专题讲座；建立健全我局工作人员日常学法制度，组织全局干部职工参与在线学法用法考试，参考率百分之百，及格率百分之百；积极开展宪法宣传周活动，活动当天就城乡居民医保缴费政策，异地就医报销等政策，现场解答群众疑难问题50余人次；组织全局干部职工到凯里市人民法院旁听庭审1次，观看庭审直播1次。

三是加强制度建设。先后制定《黔东南州医疗保障系统八五普法宣传规划》和《贯彻落实法治黔东南建设五年规划》；制定印发《州医保局成立案件审理委员会的通知》；制定印发《州医保局行政执法三项制度》；制定印发《黔东南州医疗保障局行政规范性文件制发管理暂行办法》，并聘请2名律师为我局法律顾问，使“法治医保”建设更加制度化、规范化、法律化。

（二）严格规范公正文明执法。一是规范行政执法。全面推行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核三项制度。按标准配置执法记录仪等设备，在开展打击欺诈骗保专项治理行动中，坚持做到检查执法全过程记录，确保执法程序公平、合法、高效。实行行政执法人员持证上岗和资格管理制度，目前，我局有行政执法证的共有42人，持证率93%，在行政执法证管理系统、行政执法信息公示平台上录入有关执法人员信息及执法情况并进行公示。完善规范性文件制定程序，落实合法性审查、集体讨论决定等制度。严格按照《贵州省重大行政决策程序规定》，将公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定等作为重大行政决策的必经程序，实现重大行政决策合法性审查100%覆盖。二是加强规范性文件的审查、重大执法决定审核工作。2021年，我局内设法制机构共审查16份文件（含合同、规范性文件、重大执法决定等），共接受法律顾问决策咨询16次。三是落实规范性文件备案审查制度。在贵州司法云平台及时报备规范性文件，报备率、及时率、合格率达百分之百，在贵州司法云平台及时报备规范性文件。四是规范行政执法用语。我局认真执行行政执法用语规范，在行政检查中统一使用行政执法用语。五是规范音像记录。根据执法需要，配备了录音笔、执法记录仪等设施设备，实时对行政执法过程进行记录。

（三）强化医保基金监管，压实监管责任。一是制定出台《黔东南州医疗保障基金监管检查工作机制(试行)》《州医疗保障局等十四个部门建立黔东南州医疗保障基金综合监管工作联席会议制度》《黔东南州医疗保障行业社会监督员管理办法（试行）》等机制，层层压紧压实责任，加大医保基金监督检查的力度、频次和覆盖面。二是着力事前管控。进一步完善医保协议管理，督促“两定”机构履行自我管理主体责任，严格履行行业自律公约。充分利用“大数据筛查+研判分析+现场核查”机制，强化大数据分析研判，将疑点数据作为抽查复查及飞行检查等依据。率先在党委政府机关部门及医院各科室建立并施行医保专员制度，并身兼医保政策“宣传员”。三是着力事中监管。我州创新基金监管工作机制，开展行政区域化联合检查，采取州与县、县与县“纵向联合、横向联动”的监管模式，以破解基层监管人员不足、技术力量薄弱困局。同时，引入第三方购买服务方式开展飞行检查，交叉检查。进一步强化部门间联防联动机制，加强与卫生健康、市场监管、公安部门等部门开展联合行政执法、专项督导以及“回头看”，并将有关案件移交市场监管、卫健和公安机关等部门查处，发挥联合惩戒威慑力。四是着力事后结果运用。实行违规行为清单制度和通报制度，将国家、省飞检以及州飞检、交叉检查形成问题清单，全州通报，责成各级医药机构对标对表，举一反三，开展自查自纠整改工作。2021年，现场巡查1209次，专项检查473次，实现全州医药机构检查全覆盖，共检查定点医药机构4620家，处理1377家，其中：暂停医保协议93家，解除医保服务协议2家，曝光案件1例，移送司法机关3例。

（四）持续深化“放管服”改革工作。一是提升医保窗口服务能力。2021年根据省医疗保障局下发的28项医保服务事项，压缩办理时限、精简办事材料，以强化医保经办服务为切入点强化作风行风行动，开展“医保大讲堂”和“岗位大练兵”活动，采取专家授课、实践教学等方式加强全州医保干部队伍业务水平提升。二是开展“我为群众办实事”，梳理解决医疗保障方面的热点难点问题，实行“医疗救助备用金制度”，推进“一站式”结算，简化医疗救助资金的申报流程。三是实现门诊慢特病认定下沉医疗机构。解决慢特病门诊资格认定时限长、跑腿多、程序复杂等问题，结合党史学习教育“我为群众办实事”实践活动，率先在全省范围内创新实施慢特病门诊资格认定下沉定点医疗机构制度，将全州城镇职工和城乡居民医保慢特病门诊资格认定下沉到定点医疗机构。让参保患者享受一站式便民服务，实现“即诊即办即享受待遇”，着力打通医保领域“最后一公里”服务，不断增强参保人医保服务的幸福感、获得感。2021年，全州共办理慢特病资格认定53.77万人，其中在定点医疗机构办理近30万人，共计发生慢特病门诊待遇61.32万人次，发生医疗总费用36988.48万元，医疗报销30346.31万元，切实方便参保患者进行慢特病资格认定办理。

二、存在问题

一是法制宣传教育形式有待进一步创新；二是行政执法队伍工作力量薄弱。医保部门行政编制少、执法人员数量不足、业务能力不足。医保领域点多面广，专业性要求较高，未设置执法机构及建立专门执法队伍，开展行政执法受到制约。三是依法行政能力有待加强。部分干部职工对个别法律法规条例掌握不够准确，理解不够透彻，运用不够熟练，业务知识有待进一步加强，执法水平有待进一步提高。

三、2022年工作打算

（一）强化医保基金监管责任，切实承担起医保基金使用和监管责任。强化日常监管、抽查复查、深入开展专项整治、加大行政执法工作，夯实部门间联动机制，针对欺诈骗保问题“零容忍”，拓宽举报渠道营造良好舆论氛围。同时充分发挥重大案情曝光台作用，推进案情曝光常态化、警示教育经常化、威慑效应长效化。

(二）持续严厉打击欺诈骗保行为，保持打击欺诈骗保高压态势。一是充分发挥医保部门与纪检监察机关的联动作用，发现问题及时、实时报送纪检监察机关，强化对医疗保障领域违规违纪违法行为的责任追究。二是贯彻落实《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（医保发〔2021〕49号）要求，完善行政执法与刑事司法衔接机制。按照职责权限，切实做好骗取医保基金案件的调查、移送等工作。

（三）继续开展医保法律法规政策宣传教育活动。制定落实2022年普法责任清单，明确普法责任。抓好医疗保障政策宣传普及，组织开展宪法、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规以及医保政策学习宣传贯彻，有效提高医保政策的普及率和知晓率。