黔东南州医疗保障局2021年前三季度工作总结

2021年，在州委、州政府的正确领导和省医保局的精心指导下，黔东南州医保局始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党中央、国务院对深化医疗保障制度改革的精神，坚持党建引领，严格执行国家、省医疗保障局的各项政策部署，以“作风建设年”和“基金监管年”行动为抓手，狠抓工作落实，确保医疗保障各项任务落到实处。

一、工作完成情况

   （一）强化党建引领医保事业发展。一是认真开展党史学习教育和专题教育，结合工作实际，注重将党史学习教育与当前重点工作有机融合，通过组织集中学习、专题研讨、举办读书班、基层宣传政策、为民办实事等方式，迅速掀起党史学习教育热潮，并将学习成果转化为推动医疗保障事业健康发展、走好医疗保障高质量发展新征程的不竭动力。二是深化模范机关创建，优化完善基层党组织设置，积极开展党支部评星定级工作，强化基层组织建设，分发挥党组织战斗堡垒和党员先锋模范作用。三是深入开展“作风建设年”行动，召开党建党廉会议，签订党风廉政建设责任书，推动全面从严治党向基层延伸。坚持问题导向，围绕责任落实、问题清零、主要措施、整改成效及问题不足等方面深入开展自查，持续巩固医保局巡察整改成果。坚持政治过硬、实绩导向、事业为上，把好选人用人关，加强廉政风险防控，注重抓早抓小，打造忠诚、干净、担当的医保队伍。

（二）持续深化医疗保障制度改革。为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《中共贵州省委 贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黔党发〔2020〕26号）精神，经州委全面深化改革委员会审议通过，州委、州政府印发了《黔东南州深化医疗保障制度改革实施方案》（黔东南党办发〔2021〕18号），结合我州实际提出深化医疗保障制度改革两个阶段工作目标和六个方面工作任务。目前，我州实施了城乡统筹的全民医保制度，城镇职工和城乡居民制度统一、分类保障，基金分别建账、分账核算，筹资和待遇保持适当差距，强化“基本医保+大病保险+医疗救助”三层保障功能，梯次减轻参保患者医疗费负担。职工和居民住院医保政策范围内报销比例分别为82.24%和 72.65%。截至2021年9月底为62.86万人次住院患者报销医疗费20.49亿元；门诊和慢特病保障待遇674.75万人次；为农村脱贫人口住院患者12.66万人次补助医疗救助资金1.62亿元，为城镇职工发生大额医疗费用住院患者102人解决大额补充医疗保险费369万元，减轻了参保患者医疗费用负担。

（三）全力抓好参保征缴工作。2021年，全州城镇职工参保人员30.83万人，同比减少0.03万人，降低0.1%，其中：在职人员22.12万人，同比减少0.1万人，降低0.48%，占参保总人数72.02%；退休人员8.64万人，同比增加0.7万人，增长0.87%，占参保总人数27.98%。全州职工医保基金总收入116844.7万元，其中：基本医保收入97528.13万元、公务员补助收入16233.68万元、大额医保收入3082.89万元；城乡医保参保421.35万人，同比增加0.66万人、增长0.2%。按照人均筹资标准为860元/年计算，全州应筹集基金362357.39万元,其中个人应缴费117976.85万元、各级财政应配套244380.68万元；实际筹集到位基金311981.91万元（不含利息、其他收入）,基金到位率86.14%。

   （四）积极落实新冠疫情防控医保政策。一是按时足额上解新冠病毒疫苗及接种费用，截至目前共上解医保资金7笔，共计53000万元，收到新冠病毒疫苗及接种费用财政补助2202万元。二是及时拨付州级两定机构核酸检测费用，截至目前，共计拨付资金736.42万元（其中城乡居民医保基金拨付631.37万元，城镇职工医保基金拨付105.05万元）；城乡居民核酸检测人次数396463人，拨付金额1904.23万元。城镇职工核酸检测6468人次，医保支付459052.8元。

（五）巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。截至目前，我州纳入参保监测范围人数1300033人，其中：在本地参加基本医保人数1298308人；因参军、参加工作、上大学、服刑等其他合理原因参保1725人，参保完成率100%。我州脱贫人口住院结算105119人次，住院总费用49594万元，政策范围内费用39012万元，总补偿金额36929万元，其中：基本医疗补偿29606万元、大病保险补偿2342万元、医疗救助补偿4981万元。政策范围内住院补偿比达95%。全面落实了“基本医疗、大病保险、医疗救助”三重保障全覆盖。

（六）持续加强医保基金监管。以“基金监管年”为契机，着力构建全领域、全流程的基金安全防控制度机制。一是强化建章立制。制定出台《黔东南州医疗保障基金监管检查工作机制 (试行)》、《州医疗保障局等十四个部门建立黔东南州医疗保障基金综合监管工作联席会议制度》等机制，层层压紧压实责任。在全面实施医保基金预决算管理的基础上，制定、实施经办机构内部控制实施细则、医保经办规程、医保基金拨付等制度，强化医保基金运行的制度保障。精心制定“两报表一报告”（基金运行监测表、基金运行评估表和基金运行分析报告）并在全州推行，从基本情况、抗风险能力、基金运行优势分析、存在问题分析等方面对全州医保基金运行进行综合分析，确保基金运行安全。二是强化过程监管。通过日常巡查、专项检查、重点督查等方式，加大对全州定点医药机构检查力度，确保监督检查全覆盖。整合各方资源，与卫生健康、市场监督、公安机关开展联合检查。2021年8月，还采取购买第三方力量参与的方式，对州内8个医疗机构和1家零售药店进行飞行检查，涉及违规费用1000万元。三是强化专项治理。聚焦 “三假”等欺诈骗保行为和定点零售药店专项治理，全面开展“清零”行动”；积极开展药品耗材采购不规范、医保监管超范围执业、串换药品结算等专项工作，特别是当前正在开展零售药店或参保人利用医保卡购买高价药品套现专项排查，成立专案组对可疑定点零售药店涉嫌违法行为进行检查取证，对3家零售药店立案调查，1家零售药店移送公安机关。截至9月底，全州共检查定点医药（含村卫生室）4602家，处理434家，其中：暂停医保协议38家（其中医疗机构2家、零售药店36家），追缴违规医保资金2892.03万元。

   （七）加强“两定机构”管理。一是严把准入机制，强化协议服务。按照政策规定对“两定”机构严把准入关，并与已确认的定点机构签订服务协议，同时对“两定”机构的服务质量和医保政策执行等情况进行年度考核，采取奖罚制，发现违反协议的定点机构责令其限期整改，对年度考核不合格或有严重违规行为的，取消定点资格。截至目前，全州共有定点医院762家，定点零售药店1127家。二是实行明查暗访，坚持网络监控。采取定期检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结合的方式，加强两定机构在医保执行过程中的监督和管理。实行“智能审核+人工病案抽审”方式进行病历审查，智能审核达到全覆盖，人工病案抽审要求每年实现定点医疗机构门诊、临床科室全覆盖。2021年以来，抽审病历数84815份，扣减不合规费用1828.40万元。三是开展社会监督，健全举报机制。组建社会监督员队伍，调动社会各方参与基金监管的积极性，加强投诉举报线索查办，设立医保基金举报电话，推动医保管理可持续发展。

   （八）深化重点领域改革改革。一是按照“科学制定总额预算、加强监督考核、合理超支分担”的要求，牵头起草了《黔东南州城镇职工基本医疗保险基金预算控制办法（试行）》，实行基金预算总额控制和绩效引导，对年度内基本医保基金支出超预算的，实行风险共担，以倒逼医疗机构加强内部管理，规范医疗服务行为。二是推动药械集中采购改革。积极配合省局开展有关药品耗材数据统计汇总以及督促辖区内非营利性医疗机构严格按照要求在省医药集中采购平台上开展药品耗材采购，并完成相关产品的采购任务量。推进国家集中药品采购扩围政策落地落实。

   （九）强化医保队伍建设。以强化医保经办服务为切入点强化作风行风行动，成立了“作风建设年”行动工作领导小组，实行分片包保责任制，建立联络沟通机制，明确职责分工。开展“医保大讲堂”和“岗位大练兵”活动，采取专家授课、实践教学等方式加强全州医保干部队伍业务水平提升。开展“我为群众办实事”，梳理解决医疗保障方面的热点难点问题，在目前尚未实行医疗救助资金州级统筹的情况下，实行“医疗救助备用金制度”，推进“一站式”结算，简化了医疗救助资金的申报流程，也极大地方便了参保群众。采取每周碰头会和定期专题调度相结合的方式，全面推动业务目标落实。落实公共服务“好差评”，上半年我州医保政务服务评价满意率达99%。2020年以来州医保局窗口在“市民之家”的评选中多次荣获“红旗窗口”、“服务之星”称号。2021年，州医保局荣获“贵州省脱贫攻坚先进集体”，1名同志被评为“全州优秀共产党员”。

   （十）稳步推进医保信息化建设。严格落实国家医保局下发的信息业务编码规则和方法，按照国家“统一分类、统一维护、统一编码、统一发布、统一管理”的总体要求，加速推进医保信息15项编码贯标工作，并顺利通过国家医保局的验收。按照国家医保局对医保信息平台的统一部署安排，我州于7月底前全面完成国家医疗保障信息平台的上线工作，覆盖全州4000多家医保定点医药机构，为全州40O多万参保人提供更加智能、便捷、高效的医保服务。开展医保电子凭证推广工作，目前全州医保电子凭证激活率人数达165.86万人，占参保总人数的36.78%，同时90%以上的定点医院、药店都开通了医保电子凭证就医业务。

二、存在问题

  （一）医保基金的有限性与医疗需求的无限性之间的矛盾突出。一方面，企业、财政和群众增收的难度增加，提高居民医保筹资标准空间有限，继续降费措施将进一步减少基金收入；另一方面，受老龄化加剧、医疗消费需求增长、医药领域欺诈骗保和不规范使用医保基金等因素影响，医保基金刚性支出持续增长。

  （二）医保监管力量薄弱与监管压力巨大之间的矛盾突出。我州定点医药机构近2000家，管理基金每年收支近50亿元，医保监管职能持续增加，且欺诈骗保行为专业性、隐蔽性较强，涉及多个职能部门，监管任务艰巨，医保监管人员严重不足。

  （三）医保公共服务能力薄弱与群众对优质服务资源需求之间的矛盾突出。医保公共服务供给总量不足，医保服务在乡（镇）、村缺乏承接主体，基层服务能力不足的问题尤其突出。医保信息化基础薄弱，部门间数据联通共享还不够及时充分。

三、2022年重点工作

我州将贯彻落实中央和省关于深化医疗保障制度改革的决策部署，着力深化改革、惠民便民、严管基金，为人民群众提供更可靠、更充分的医疗保障。

   （一）全力确保完成征缴目标任务。按照2022年度城乡居民医保参保征缴工作统一部署、任务分工和完成时限等要求，全面履职医保职责，加强部门联动，进一步做好医疗保障政策解读和服务宣传，充分运用各类传统媒体和新媒体平台，通过制作宣传标语、设立咨询台、发放宣传单、召开动员会、入户面对面宣传等方式，加强宣传力度，调动城乡居民参保缴费的积极性。层层压实属地责任，精准核定特殊困难群体人员属性，不折不扣落实特殊困难人群参保资助政策，全力确保特殊困难群体“应保尽保”。同时，关注中小学生、新生儿、青壮年群体，确保这些参保群众参保率得到有效巩固。加强沟通协调，做到信息共享、数据对比，确保全州城乡居民参保人员身份、参保状态等信息同步。建立参保进度月报、周报制度，开展督导检查，加强考核，确保圆满完成参保任务。

（二）进一步完善医保政策体系。我局将结合国家、省出台的待遇清单、医疗救助制度和相关文件精神，按照州委州政府的部署，结合实际情况，严格执行医保待遇清单制度，执行医保药品目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度。推动医疗救助资金州级统筹，尽快实现医疗救助资金管理、政策体系、经办流程、信息系统等统一。

（三）巩固拓展脱贫攻坚成果。建立防范化解因病致贫返贫长效机制，做好巩固拓展医保脱贫攻坚与乡村振兴战略有效衔接。一是坚守“保基本”底线，稳妥实施各项医保政策和措施平衡过渡。二是做好脱贫人口参保工作，落实参保资助政策，做到应保尽保。继续实施“三重医疗保障”政策和 “一站式”即时结报等便民措施。三是对边缘易返贫致贫人口继续落实走访排查机制，对家庭成员患病情况、医疗费用报销、医疗救助和自付情况进行实施常态化监测，分析预警因病返贫致贫风险。四是建立常态化医疗保障政策宣传工作机制，采取多种形式政策宣传，提高群众政策知晓率，为全面推动巩固医保扶贫和乡村振兴工作落实营造良好的工作环境。

（四）进一步加强医保基金监督管理。一是紧跟中央、省的步伐，推进医疗保障基金监管制度体系改革；联合卫健、财政、税务、审计、公安、市场监管等部门组成医疗保障基金监管协同工作部门，形成常态化监管执法工作协同制度；建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、专家审查等相结合的检查制度，严格落实基金监管内控制度，维护基金安全；健全完善引入第三方力量参与基金监管的管理运行机制，在基金监管飞行检查和举报线索案件核查等工作中推行购买第三方服务；加强基金监管人员业务培训，不断充实行政执法队伍。二是持续加大“打击欺诈骗保”力度，做到全州定点医疗机构检查覆盖率达到100%；配合省医保局开展全州医保基金飞行检查，对违规行为依法处理、公开曝光。三是完善医保智能监控系统，加强大数据应用；加强部门间信息交换和数据共享；鼓励社会监督，畅通群众举报渠道，建立定点医药机构和医保医师“黑名单”制度和失信联合惩戒制度，使违法失信者寸步难行。

   （五）持续深化重大改革任务。一是继续开展支付方式改革，认真筹备部署DRG支付方式改革，认真贯彻执行总额预付制度，控制医疗费用的不合理增长。结合我州县域紧密型医共体建设情况，探索开展紧密型医共体医保支付方式改革。二是推进药品耗材价格和招采制度改革。认真做好国家集中招采药品、医用耗材采购和使用工作，减轻群众看病就医费用负担。积极参与省内集中带量采购，逐步扩大使用招采药品、耗材定点医疗机构范围。三是完善医疗服务项目准入制度。简化流程，做好新增医疗服务项目的受理、初审，加快审核新增医疗服务价格项目，不断减轻群众看病就医负担。

   （六）持续优化医保经办服务。实施全州统一的医保政务服务事项和办事指南，统一经办流程、服务标准，规范结算、审核及清算等业务事项。进一步优化服务事项，实施精细化管理，落实异地就医费用结算清算等工作；推进服务下沉，逐步实现州、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖；推进医保公共服务标准化规范化建设，深入推进“放管服”改革，巩固落实“好差评”制度，实行业务一站式办结，打造群众满意示范窗口；进一步扩大异地联；开展参保人员信息维护，并逐步实现参保就医短信由职工推广到城乡居民医保，实现所有参保人员均能立即了解自己的就医、购药动态。

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