黔东南州医疗保障局2021年上半年工作总结

2021年以来，黔东南州医保局在州委、州政府的正确领导和省医保局的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚守初心使命，牢固树立为民服务理念，持续深化医疗保障制度改革，医疗保障各项目标任务有序推进行。现将工作完成情况汇报如下：

 一、工作进展及成效

   （一）强化党建引领医保事业发展。一是认真开展党史学习教育和专题教育，结合工作实际，注重将党史学习教育与当前重点工作有机融合，通过组织集中学习、专题研讨、举办读书班、基层宣传政策、为民办实事等方式，迅速掀起党史学习教育热潮，并将学习成果转化为推动医疗保障事业健康发展、走好医疗保障高质量发展新征程的不竭动力。二是深化模范机关创建，优化完善基层党组织设置，推广党支部评星定级工作，强化基层组织建设，分发挥党组织战斗堡垒和党员先锋模范作用。三是深入开展“作风建设年”行动，召开党建党廉会议，签订党风廉政建设责任书，推动全面从严治党向基层延伸。坚持问题导向，围绕责任落实、问题清零、主要措施、整改成效及问题不足等方面深入开展自查，持续巩固医保局巡察整改成果。坚持政治过硬、实绩导向、事业为上，把好选人用人关，加强廉政风险防控，注重抓早抓小，打造忠诚、干净、担当的医保队伍。

   （二）持续推进2021年参保征缴任务。截至目前，职工基本医疗保险参保31.02万人，比上年同期增加0.55万人，（其中在职职工参保22.53万人，比上年同期增加0.38万人，退休职工参保8.5万人，比上年同期0.17万人），在职与退休人员比2.58:1。城乡基本医疗保险参保419.51万人，比上年同期增加1.66万人，增长0.4%,参保任务完成率达100.05%。

   （三）全面落实待遇保障政策。从截至5月底，全州职工医保待遇报销206.28万人，同比增加35.55万人次，医保报销支付49987.06万元，同比增加9908.66万元，增长24.72%，其中基本医疗统筹基金（含生育保险）支付25571.63万元，同比增加6018.24万元，增长30.78%；个人账户支付21924万元，同比增加3249万元。全州城乡基本医保报销557.38万人次，同比增加41.16万人次，报销金额116787.26万元，同比增加12393.74万元，增长11.87%，基金使用率35.31%，同比增加1.59%。

  （四）落实新冠病毒疫苗经费保障。根据《国家医保局 财政部 国家卫生健康委关于做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作的通知》（医保发〔2021〕15号）相关要求，于2021年3月3日组织相关人员按照“各统筹地区应以2020年底本地参保统计人数作为核算人数，按人均疫苗费用不超过200元核算疫苗费用预算专项资金和按人均接种费用不超过20元核算接种费用预算专项资金，两项合计预算专项资金总额；医保基金支付70%、财政补助30%”要求对全州疫苗及接种费用保障需求进行测算，经测算:我州2020年底参保人数共计4518464人，其中城乡居民参保人数4206374人、城镇职工参保人数312090人，按人均疫苗费用和人均接种费用共计不超过220元计算，全州参保人新冠病毒疫苗及接种费用共计994062080元（其中城乡居民925402280元、城镇职工68659800元。）已纳入财政医保基金支付预算。

   （五）巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。截至目前，全州脱贫人口1299953人，扣除死亡、入学等合理化未参保32042人外，应参保1267911人，已参保1267911人，参保率100%；边缘易致贫户45899人，扣除死亡等合理化未参保367人外，应参保45532人，已参保45532人，参保率100%。全州脱贫人口住院补偿58149人次、补偿1.98亿元，其中：基本医疗报销1.59亿元、大病保险报销1349.41万元，医疗救助2535.08万元，实现了基本医疗、大病保险、医疗救助“三重保障”待遇保障政策全覆盖，确保“应报尽报”。

  （六）进一步强化医保基金监管。一是积极开展2021年医保基金监管集中宣传月活动，印发《州医疗保障局关于印发黔东南州开展2021年医保基金监管集中宣传月活动实施方案的通知》（黔东南医保发〔2021〕9号），在大力开展培训的同时与黔东南州融媒体等新闻媒体合作积极开展宣传工作，取得良好效果。二是联合州公安局、州卫健局《印发《黔东南州2021年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》的通知》（黔东南医保发〔2021〕14号），《黔东南州2021年医疗保险定点零售药店专项治理工作方案》的通知（黔东南医保发〔2021〕20号）深入开展专项整治、全面开展“清零行动”、加大对欺诈骗保行为的惩处力度，聚焦医保监管领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，重点坚持全面覆盖检查，持续保持对欺诈骗保行为“零容忍”的高压态势，强力出击守好人民群众的“保命钱”“救命钱”；三是继续开展“事前预警、事中监控、事后结果运用”基金运行绩效监测评估，持续关注“基金使用率、住院率、平均住院日、住院次均费用、病案抽查率、现场巡查、专项检查、基金拨付、执行力”等9个绩效重点监测指标。四是推进专项治理取得成效。2021年1-5月，对713家定点医疗机构和定点药店开展检查，其中：暂停医保协议19家（其中民营医疗机构1家、定点药店18家），涉及金额951.77万元。

   （七）深化重点领域改革改革。一是按照“科学制定总额预算、加强监督考核、合理超支分担”的要求，牵头起草了《黔东南州城镇职工基本医疗保险基金预算控制办法（试行）》，实行基金预算总额控制和绩效引导，对年度内基本医保基金支出超预算的，实行风险共担，以倒逼医疗机构加强内部管理，规范医疗服务行为。二是推动药械集中采购改革。积极配合省局开展有关药品耗材数据统计汇总以及督促辖区内非营利性医疗机构严格按照要求在省医药集中采购平台上开展药品耗材采购，并完成相关产品的采购任务量。推进国家集中药品采购扩围政策落地落实。  

  （八）优化医保公共服务。一是深化经办服务“放管服”改革和行风建设，统一政务服务事项清单、办事指南、经办服务规程，实现州域内 “一站式”结算。二是推进业务经办标准化信息化建设。全面完成医保业务专网的建设接入和职工、居民医保系统迁移整合，实现医保信息系统集中统一管理。三是积极推广医保电子凭证，全州已激活人数155万人，1442家定点医药机构开通扫码结算功能，医保结算逐步由“卡时代”迈入“码时代”。

二、经验作风和亮点

州医保局“六招”高位推动医保基金监管宣传月工作。一是新法推广，宣传先行。强化新媒体线上宣传推广。在掌上黔东南微信公众号头条置顶贴片宣传《条例》，每天发布1次，持续一个月；将《条例》设计制作一图读懂图解及《条例》全文，在掌上黔东南、黔东南微报发布3次，播放医保动漫宣传片各3次；在黔东南新闻网开设专题，集纳政策宣传新闻、各类政策解读等线上宣传。强化电视、电台、直播访谈精准宣传推广。通过89.8、104.9电台宣传渠道，将《条例》以录制线性节目的方式每天播出两条不同的内容，以音频的方式每条每天播出3次，两条每天播出6次，一个月共播出180次；在898晚高峰5:30-6：30黄金时段作2期直播访谈。强化手机发送信息宣传，手机发送短信宣传180万人次。二是提高政治站位，不断提升宣传影响力。我州将《条例》宣传作为政治任务来抓，州医保局连续召开全州2021年医保基金监管工作暨警示教育会议和全州医保系统贯彻落实作风建设年和基金监管年工作暨警示教育会议，锦屏、麻江、天柱、剑河、施秉、镇远、三穗、黄平等县（市）召开动员暨《条例》培训会，同时，施秉等县将《条例》呈报政府常务会议组织各乡镇、县政府各部门主要领导集中学习，并要求各乡镇、各部门加强舆论宣传，把《条例》宣传至每位干部职工，进一步扩大了宣传范围。三是上下联动，条块结合。州、县两级医保部门和各级“两定”医药机构充分利用门户网站、微信公众号、本单位LED屏、医院门诊住院大厅电视、户外大屏等滚动播放《条例》内容以及宣传片、宣传标语；同时，利用电视台、交通广播电台、出租车移动LED屏、抖音、微信、QQ、手机短信等形式开展宣传。各级医保经办机构和各级“两定”医药机构分别在经办窗口、医院门诊大厅等人群密集场所醒目位置广泛、长期张贴宣传海报，发放宣传折页，播放宣传片，构建良好宣传氛围。四是紧扣活动主题，深入开展现场宣传。黔东南州医疗保障局组织凯里市医疗保障局会同、中国人保财险黔东南分公司在凯里市万博广场现场启动宣传活动暨开展义诊等活动，州融媒体中心进行宣传报道。各县（市）开展“进机关、进企业、进社区和进农村”活动。在机关企业做好海报张贴、政策宣讲。在社区、乡镇农村要利用赶场天、院坝会和乡村广播等形式贴近群众宣传，现场宣传以及政策答疑并向群从介绍欺诈骗保基金行为举报投诉渠道与举报奖励办法，让医疗保障政策及《条例》家喻户晓、深入人心。五是突出重点，开展全员学习培训活动。全州各级医保部门、“定点”机构开展了一次《条例》全员学习培训和统一测试，通过深入浅出的普法解读和试卷答题，让医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构等理解每项条款的具体释义，通过培训进一步规范了医疗服务行为，增强了基金安全意识。六是警示教育，强力宣传打击欺诈骗保工作成果。全州各级医保部门集中召开医保经办机构、“定点”医药机构警示教育大会、通报典型案例，在全州医保系统内形成震慑力，让责任人深刻了解违法违规行为，达到不敢骗、不想骗的效果。

三、存在问题和困难

一方面，医保部门在深化医改进入深水区，承担着规范完善制度体系、维护医保基金安全、规范医药价格管理、保障药品供应等重要的职责任务，每一项工作都与民生改善和群众利益直接相关，对于大处方、大检查、药品价格虚高、政策杂乱等多年来想要解决但都没有解决的难点问题和历史积累的问题，社会各界都期盼医保部门迅速破解。同时，医保部门也是重要的“窗口”行业，直接面向群众，所做的工作直接关系群众的获得感和满意度。随着“放管服”改革的深入推进和“互联网+”的推广应用，群众对医保经办服务便民化、信息化和体验感的期盼越来越强烈。另一方面，医疗保障部门组建时间短，人员来自不同部门，在学习研究、掌握政策、工作形成合力方面还做得不够，工作中还存在一些短板弱项。例如，部分县（市）医保基金收支压力还较大，全州医疗救助管理还需进一步规范，基金监管长效机制还不完善，人工审核结报的周期与群众诉求仍有差距，现有信息系统落后的现状还无法改变，人员机构严重不足和超负荷工作的状况一时还难以缓解等等。

四、下一步工作打算

（一）强化“一个统领”。以党的政治建设统领医疗保障事业改革发展，牢牢把握政府机关的政治属性，把党的政治建设摆在首位，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，持续推进“不忘初心、牢记使命”主题教育成果转化和制度化发展，扎实开展中国共产党党史主题学习教育和“牢记殷切嘱托、忠诚干净担当、喜迎建党百年”专题教育，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践，坚定不移贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作和视察贵州的重要讲话和指示精神，充分发挥医疗保障系统基层党组织的战斗堡垒作用，为推动全州医疗保障事业高质量发展提供坚强的政治保证。

（二）深入推进医疗保障制度改革。一是坚持统筹推进。以中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发﹝2020﹞5号）和省委、省人民政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黔党发﹝2020﹞26号）为指导，深刻领会并准确把握顶层设计和共性要求，以完善制度建设为主线、实现医疗保障事业高质量发展为目标，编制起草《黔东南州深化医疗保障制度改革实施方案》，完善机制保障，强化责任落实，统筹推进各项改革措施。二是坚持靶向精准。针对支付方式改革不够深化、医药价格改革力度不够强、体制机制存在不顺畅、医保经办服务规范性水平有待提升、医保基金监管需进一步加强、医保政策落地“最后一公里”等问题，以问题为导向，以结果为目标，研究制定有针对性、实效性和可操作性的措施，狠抓医保精细化管理。

（三）巩固拓展脱贫攻坚成果。建立防范化解因病致贫返贫长效机制，做好巩固拓展医保脱贫攻坚与乡村振兴战略有效衔接。一是严格落实脱贫攻坚过渡期内医保扶贫政策, 坚守“保基本”底线，稳妥实施各项医保政策和措施平衡过渡。二是做好脱贫人口参保工作，落实参保资助政策，做到应保尽保。继续实施“三重医疗保障”政策和 “一站式”即时结报等便民措施。三是对边缘易返贫致贫人口继续落实走访排查机制，对家庭成员患病情况、医疗费用报销、医疗救助和自付情况进行实施常态化监测，分析预警因病返贫致贫风险。四是建立常态化医疗保障政策宣传工作机制，采取多种形式政策宣传，提高群众政策知晓率，为全面推动巩固医保扶贫和乡村振兴工作落实营造良好的工作环境。

（四）全面加强基金监管。一是全面贯彻落实条例。把学习宣传和贯彻落实《条例》是今年全州医保基金监管的首要任务。我们将积极采取线上线下多种渠道、多种形式相结合的宣传方式，系统宣传解读，实现全州各级医疗保障行政部门、经办机构、定点医药机构、参保人员等全覆盖。二是坚持监督检查全覆盖。完善日常监管常态化机制，将“双随机、一公开”作为医疗保障基金监管的基本手段和方式，结合投诉举报、数据监测等，对辖区内全部定点医药机构开展现场检查，重点检查医保基金管理责任制落实情况，同步开展基金监管宣传。三是健全完善监管体系。按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号，）要求，积极推进基金监管执法体系建设，不断提升基金监管专业化、标准化、规范化水平。四是强化医疗机构的行业自律。紧紧围绕“三个有利于”的理念，坚持监管与服务相结合，发挥医保政策杠杆作用，坚决遏制过度医疗、无效医疗、劣质医疗，根除欺诈骗保行为，提升医院医保精细化管理水平和自律意识，规范医疗服务和收费行为，进一步提高医保资金使用效率。

   （五）持续深化重大改革任务。一是持续深化医保支付方式改革，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”，充分发挥医保杠杆作用，强化绩效引导和风险共担，指导和督促医院合理收治、合理检查、合理用药、合理收费，规范医疗服务行为，挤出“水分”，将“无效”基金收回，用于支持创新发展，促使外转患者“回流”。二是推进药品耗材价格和招采制度改革。认真做好国家集中招采药品、医用耗材采购和使用工作，减轻群众看病就医费用负担。积极参与省内集中带量采购，逐步扩大使用招采药品、耗材定点医疗机构范围。三是完善医疗服务项目准入制度。简化流程，做好新增医疗服务项目的受理、初审，加快审核新增医疗服务价格项目，不断减轻群众看病就医负担。

   （六）提升医保服务能力水平。一是提升医保经办机构标准化和规范化水平，完善相关业务标准规范，推行“综合柜员制”，实现“一站式”“一窗式”服务模式。二是落实放管服改革要求，持续开展“减证便民”改革行动，创新服务模式，提升服务能力，确保医保对外服务事项100%实现“一次办好”，进一步提升人民群众医保服务体验。三是拓展异地就医直接结算范围，创造条件稳妥扩大异地就医定点医疗机构数量，加快推广互联网、手机等多种备案方式，在保障转外就医、驻外就医有序规范的前提下，尽力方便参保人员就医。四是加快医保信息化建设，稳步推进15项医疗保障信息业务编码贯标工作，切实提高医保电子凭证激活率。

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                                                              2021年6月16日