黔东南州“智能+人工”双轨并行 精准高效推进医保病历审核

为进一步规范医保病历审核工作，确保医保基金合理使用，提升医疗服务质量，州医保局充分利用医保智能监管系统，打造“智能+人工”双轨并行模式，持续推进病历审核工作的精细化管理。

一、智能监管提效率，科技赋能显成效。自医保智能监管系统上线以来，州医保局积极探索“智能+人工”双轨审核模式，显著提升了病历审核效率。系统通过预设规则，自动筛查问题病历，将审核时间从原来的25个工作日缩短至10个工作日，审核效率提升60%。同时，系统能够精准识别疑似违规行为，如过度检查、不合理用药等，为人工复核提供有力支持。2024年度，系统共审核病历16485条，筛查疑似问题病历10390条，为医保基金安全筑起第一道防线。

二、人工复核抓细节，精准把关保质量。在智能筛查的基础上，州医保局组建包含第三方病历审核专家、科室负责人及科室病历审核人员的专业审核团队，对系统标注的疑似问题病历进行人工初审和复核。通过重点核查诊断依据、治疗方案及费用明细，确保审核结果的科学性和准确性。截至目前，已完成8212条病历的复核工作，发现问题病历3545条，主要集中在诊断不明确、治疗不规范、目录对码不准确等方面。针对问题病历，我们及时反馈医疗机构，要求限期整改，并对违规费用进行扣减，2024年度“智能+人工+大数据”累计扣减违规医保基金785.33万元。

三、培训指导促规范，源头治理见实效。为从源头减少问题病历的产生，州医保局定期组织医疗机构专家和病历审核人员开展相关医保政策培训，重点讲解病历规范性、诊疗合理性及医保政策要求。同时，通过审核结果反馈和案例分析，帮助医疗机构查找问题、改进不足，并不断提高审核人员病历审核能力。

下步，州医保局将继续以智能监管为依托，以问题为导向，持续优化审核流程，为医保基金安全保驾护航。