州医保局“七措”强化医保基金监督管理与风险管控

为进一步加强医疗保障基金监管，着力构建全领域、全流程的基金安全防控制度机制，确保医保基金运行安全、高效使用，州医保局“七措”强化医保基金监督管理与风险管控。

一是科学编制医保基金收支预算。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，按年度编制基本医疗保障基金收支预算。根据我州经济发展水平、工资收入水平、医疗保障覆盖面、筹资比例等因素编制基金收入预算；根据我州参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长、医疗保障受益面、保障水平和基金结余情况等因素编制基金支出预算。

二是严格执行医保基金财务管理规定。建立健全财务内部审核、复核制度，加强医保基金账户监管，滚存结余基金、各级匹配资金要足额纳入财政专户管理，严禁体外循环或违规划出。按规定开设医保基金收入户、支出户，专项储存、管理医保基金，按照医保基金的使用范围专款专用，严禁挪作他用，确保基金安全。

三是强化医保基金会计核算和健全对账机制。强化医保基金会计核算，准确、完整、及时核算基金的收支及结余情况，准确核算基金利息，财政专户、收入户、支出户资金存放银行要按不低于三个月整存整取定期存款基准利率计息。按期报送基金预决算报表，进一步提升会计核算质量和水平。

四是完善基金监管制度。建立和完善病案抽查、日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查等相结合的多种形式检查制度，推进基金监管方式制度化、常态化。健全医保基金社会监督激励机制，建立社会监督员制度，落实举报奖励措施，畅通举报投诉渠道，充分利用贵州医保 12393 服务热线、举报电话等收集举报线索，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。建立信用管理制度和信息强制披露制度，推行守信联合激励、失信联合惩戒，接受社会各界监督。

五是创新基金监管方式。实施大数据动态智能监管，充分发挥医保智能审核监控系统功能，不断完善智能监控规则，实现对医疗服务行为的事前提醒预防、事中监督控制、事后核查追责，强化“事前、事中”监管。进一步建立健全医保基金绩效监测评价体系，通过对城乡居民基本医保的基金使用率、住院率、住院次均费用、平均住院日、病案抽查、现场巡查、专项检查（飞行检查）、基金拨付、执行力等9个指标实行重点监测评估，通过早期介入、全程监管，把问题消灭在萌芽状态。

六是严肃查处欺诈骗保行为。加大飞行检查、交叉检查、重点检查等监督检查工作力度，联合相关部门开展联合检查，积极引入第三方力量参与监督，提高检查的针对性和专业性。认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，综合运用司法、行政、协议等手段，严肃查处欺诈骗保的单位和个人。定点医疗机构违法违规行为性质恶劣、情节严重或涉嫌失职渎职的，要将案件报告或移送医疗机构上级主管部门或同级纪检监察部门。

七是强化基金运行情况分析和风险预警管理。加强医保基金运行情况分析，有针对性地开展医保基金安全评估，做好对医保基金风险的识别、研判、预警和处理。科学设置各风险等级警戒线，实行风险分级监测预警。建立健全医保基金运行监测指标机制，重点监测年度基金使用率、住院率、次均住院费用等指标。