台江县三举创新监管模式 实现医保基金 监管全覆盖

为筑牢医保基金安全防线，台江县聚焦监管效能提升，通过三举创新监管模式，构建全方位、多层次的基金监管网络，确保监管无死角、全覆盖。

一举强化智能监管，提质增效筑防线。全面运用医保智能监管系统，构建“事前提醒、事中拦截、事后审核”全流程监管机制，对高频就诊、超量用药、分解住院等异常数据实时预警。2025年以来，系统累计预警异常数据721条，经人工复核确认违规数据123条，涉及金额0.8万元，均已整改到位。同步推进“红黄绿”三色动态预警机制，对基金收支异常的医疗机构及时干预，风险处置效率提升40%。此外，通过大数据分析实时监测医疗机构诊疗行为、费用结算等数据，重点筛查异常数据，有效遏制违规行为发生。

二举深化多元排查，全域覆盖无死角。综合运用病历抽查、现场巡查、季度专项检查、市县联合交叉互查等方式，结合群众投诉举报、12393服务热线、信访等渠道，实现201家定点医药机构检查全覆盖。截至目前，共检查定点医药机构137家，处理定点医疗机构11家、村卫生室21家、药店10家，追回医保基金25.54万元，处罚违约金5.10万元，问题整改100%，形成“查处一案、警示一片”的良好效果。

三举推行信用监管，规范行为促提升。参照《贵州省医疗保障信用管理暂行办法》，将定点医药机构违规行为纳入信用评价体系，推行“驾照记分”式管理。对信用等级较低的机构，采取重点监管、约谈整改、暂停医保结算等措施；对信用良好的机构，减少检查频次，优先享受政策支持。截至目前，已开展医保支付资格管理记分处理2次，对1家违规定点村级卫生室暂停医保服务协议1个月，对3名违规人员实施记分处理，形成“一处失信、处处受限”的约束机制。同时，将医保系统和医疗机构的行风建设与工作落实紧密挂钩，激励其规范服务行为、提升服务质量。