榕江县“三措并举”全力推进医保基金监管 提质增效

黔东南州榕江县医保部门持续健全机制，加强基金监管，筑牢思想防线，全力推进医保基金监管提质增效。2025年以来，累计追回医保基金197.37万元，处违约金和罚金30.73万元。

一、以健全机制为支撑点，深化监管协作

一是建立监管包保机制。印发《榕江县医保局医保基金监管分片联系指导包保责任制》，将各乡镇（街道）和城关定点医药机构分为六个片区，每个片区明确1名科级干部为联系领导，并配备3名工作人员，负责对所包保片区内的各定点医药机构进行日常监管，切实将医保基金监管责任落实到岗，工作落实到人。二是健全部门联合监管机制。结合各主管部门人事变动和医保基金监管重点工作任务，及时调整医保基金监管工作联席会议制度及组成人员和聘请社会监督员，建立《医保、卫健、市场监管三部门查处定点医药机构信息共享机制》，强化部门间相互配合，推进信息共享和互联互通，持续完善医保部门主导、多部门参与的监管联动机制。2025年以来，召开医保基金监管联席会议1次，部门协调会议3次，共享部门查处定点医药机构及相关人员数据5次。三是健全案件查处机制。持续健全协同执法、联防联动等工作机制，推进综合监管结果协同运用，形成了一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的基金监管工作格局。2025年以来，医保、卫健、市场监管等部门协同执法2次。

二、以内外兼顾为着力点，抓实抽查检查

一是坚持刀刃向内。加强经办内控检查，重点抓好手工报销、费用审核等极高风险事项的抽查，定期对财务已拨付数据进行大数据筛查，持续建立完善经办内控管理工作机制，切实从制度层面杜绝“监守自盗”“内外勾结”等问题发生。2025年以来，开展经办内控检查1次，经办内控交叉检查1次，发现并及时纠正问题9个，完善相关制度规定2个。二是加强自查自纠。坚持“自查从宽、被查从严”的原则，不定期组织经办机构、定点医药机构开展自查自纠，及时规范医保经办业务和定点医药机构医疗服务行为。2025年以来，经办机构完成自查自纠1次，发现并及时纠正问题6个，向纪委部门移交问题线索1个。定点医药机构完成自查自纠1次，主动上缴违规报销基金70.02万元。三是强化抽查检查。建立“日常稽核+日常巡查+专项检查+跨县联合检查”四位一体监管模式，按照“异常必查”“问题必处”的原则，聚焦医保基金使用的“真实性、合理性、规范性、准确性”和医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，对全县医保经办机构、定点医药机构开展全覆盖的监督检查，及时查处违规违法行为，持续规范医保经办和医疗服务行为。2025年以来，开展日常稽核5次，日常巡察5次，专项整治2次。

三、以加强宣传为突破点，筑牢思想防线

一是线上线下齐宣传。结合“医保基金监管集中宣传月”活动，线上通过举办医保宣传短视频创意大赛，制作宣传视频、音频等，多渠道、多领域宣传医保基金监管政策，提高宣传覆盖面。线下采取建立医保主题广场，设置宣传展板、张贴宣传海报等方式加强对医保基金监管的宣传，营造“人人知法、人人守法”的监管氛围。2025年以来，累计推送宣传信息30余条次，设置宣传展板156张，张贴宣传海报3000余张。二是开展医保政策“七进”活动。积极开展“医保政策进机关、进医院、进学校、进乡镇、进社区、进企业、进村超”七进活动，为参保单位、参保群众提供暖心咨询服务，解读打击欺诈骗保的警示教育案例。2025年以来，开展医保政策七进活动32次，发放宣传资料5万余份。三是强化警示教育筑防线。通过集中观看警示教育片、设立专题讲座等方式，不定期在经办机构、定点医疗机构开展警示教育活动，切实筑牢经办人员、医务人员思想防线。2025年以来，召开医保基金监管警示教育活动4次，签订医保基金使用承诺书和廉洁自律承诺书426份。