三穗县三举措提升医保基金常态化监管实效

今年以来，三穗县医保局把加强医保基金监管、维护基金安全作为首要任务，精心统筹谋划，采取有力措施，加强医保基金常态化监管工作，严厉打击违规违法使用医保基金的问题，提高基金使用效率，规范医疗服务行为，保障基金安全运行，切实守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。

一是周密部署夯实责任。及时制定印发《三穗县医疗保障经办机构内部控制检查制度》《2024年医保工作要点》《2024年医保基金监管集中宣传月活动方案》和《深入开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作实施方案》等文件，开展了全县2024年医保基金监管集中宣传月活动，召开了2024年医疗保障暨党风廉政建设工作会议、2024年医保基金违法违规问题专项整治工作会议、群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作部署等会议，各相关部门、各乡镇（街道）经办机构、各定点医药机构主要负责人等约220余人次参加会议，组织学习习近平总书记关于医保基金监管的重要论述，传达国家和省、州医保局相关会议精神和医保基金监管的决策部署，全面安排了医保基金监管和集中整治各项工作，进一步夯实定点医药机构医保基金使用管理责任，更大激发医药机构规范使用医保基金的内生动力。

二是强化宣传引导，营造浓厚氛围。采取线上线下相结合的方式，通过抖音、微信公众号、政府网站、医保政策宣传节目下乡演出等形式，加大医保基金监管和待遇政策宣传力度。通过爱心义诊、发放医保政策宣传册、医保政策节目演出和有奖问答发放小礼品等形式，开展多层次、多角度、全方位的集中宣传活动，耐心解答群众关注的待遇享受、欺诈骗保、异地就医等方面问题。开展医保基金监管和协议管理暨警示教育培训3场次，印制基金监管宣传海报200余张，发放医保宣传彩页3000余份，定点医药机构海报张贴率100%，大力提升参保群众医保待遇和基金监管政策知晓率，切实营造医保基金监管全民动员、人人知晓，广泛参与的良好社会氛围。

三是强化综合监督手段，扎实推进专项治理。聚焦医保基金监管重点，将日常稽核管理与医保基金监管集中宣传月活动以及群众身边的不正之风和腐败问题集中整治工作结合起来统筹推进，对全县各定点医疗机构住院病人在院情况进行挂床住院夜间突击检查，查看是否存在冒名顶替入院、挂床住院和降低标准入院等骗取医保基金的违规行为。对3家县级医疗机构、10家乡镇卫生院、1家民营医院开展了专项检查，查看是否存在假住院、假就诊、低标准入院、冒名住院、超标准收费、超范围用药、重复收费、分解项目收费以及串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的违规行为。对医疗费用增长快、费用变动异常的相关医疗机构和零售药店开展督查检查。充分运用大数据比对分析等多种方法，核查疑似违规问题线索，把问题找实查清，对发现的违规违约问题严格依规依法处理。今年以来，开展全覆盖检查5次，专项检查1次，开展行政执法1件，拒付医保基金10.29万元，保持了打击欺诈骗保的高压震慑态势，进一步织密扎牢医保基金监管安全网。