从江县“三强化”全力维护医保基金安全

为加强和规范医保定点机构管理，规范医保服务行为，提高医保基金使用效率，为参保人员提供优质医疗服务，从江县“三强化”全力维护医保基金安全有效运行。

一、强化政策宣传

一是多形式开展培训工作。将医保经办机构、两定医药机构培训工作纳入年度重要工作组成部分，进一步将医疗保障管理办法、政策等及时传达，提高各级经办机构的管理能力和服务水平，截至目前，举办了医保政策培训3期次。二是以宣传工作为先导，结合“医保基金宣传月”和医保政策“五进”活动，在县城和利用乡镇赶集日举行“医保基金宣传月”集中宣传。通过张贴宣传标语、宣传海报，发放宣传折页，播放宣传视频，微信公众号，现场讲解等方式，同时利用电视媒体、进村入户、喇叭、侗戏、面对面等多种形式对医保政策进行全面宣传，提升了我县群众对医保政策的知晓率。截至目前，共发放医保宣传资料达10万余份。

二、强化基金监管

一是建立完善定点医疗机构监管与考核评价、定点医疗机构黑名单管理制度，加大对各定点医疗机构的基金监管力度，引导合理、规范就医，切实提高医保基金使用效率。二是加强监管力量，2022年首次组建了医疗保障专家库，聘请专家35名，充分发挥专家学者在执行医疗保障中的咨询辅助和技术支持作用，提高我县医疗保障管理的规范化、专业化水平。三是加大稽核力度，将每月第四周作为稽核周，分5个网格深入各定点医药机构开展检查，持续保持基金监管高压态势，治理高住院率、小病大养、小病大治等行为，严厉打击挂床、诱导住院、盗刷、虚记、诱导院外购药、过度医疗等欺诈骗保行为。2022年，共开展检查41次，涉及定点医药机构132家，追回医保违规基金138.91万元。四是通过细化定点医疗机构自费费用占比等方式，强化对医疗服务行为监管，规范定点医疗机构诊疗服务行为。严格控制药品、耗材、检查化验费占比和目录外费用占比，对已脱贫人口住院及门诊治疗目录外医疗费用占比，原则上控制在10%以内，超出部分由定点医疗机构自行承担。积极引导已脱贫人员规范就医，控制点单消费等行为，减轻群众看病就医经济负担。

三、强化结果运用

一是开展好医疗巡查、病案审核、专项检查，充分利用大数据分析异常数据，对门诊就诊率高、次均费用高、住院人数增长快的定点医疗机构进行重点监管。二是通过省、州检查的情况通报结果，第一时间把共性问题反馈到两定医药机构，充分对照其他医药机构存在的问题，全面开展排查和自查自纠，举一反三，对发现的问题，立行立改。三是按照省、州医保主管部门的工作要求，组织开展经办业务技能培训，积极开展岗位练兵，打造一支素质高、政策熟、业务硬的经办队伍，为医疗保障基金保驾护航。