天柱：坚持党建引领 抓好“三个聚焦” 着力构建医保基金监管新格局

今年以来，天柱县医疗保障局始终坚持按照“围绕党建抓医保、抓好医保促服务”的工作思路，切实把党建教育转化为人民服务的内生动力，坚持常态监管原则，持续保持打击欺诈骗保高压态势，切实履行好医疗保障基金监管责任，着力构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保基金监管新格局，不断增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

聚焦欺诈骗保，构建“不敢骗”新格局。一是坚持检查巡查常态化，不留死角，做到检查巡查全覆盖。今年以来，县医疗保障局党政领导班子成员分别带队深入定点医疗机构和定点零售药店开展专项检查、日常巡查、飞行检查、三县交叉检查等，对于定点医疗机构重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规违约行为。对定点零售药店重点检查药品的进销存台账，是否存在空白处方笺、留存参保人证卡等违规行为，以及聚敛盗刷社保卡、串换药品耗材、为参保人员套取现金或购买营养品、保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品套取医保基金的行为。截止2022年6月30日，审核了395家定点医药机构，实地核查了42家，处理违规医药机构19家。共追回违规医保基金28.38万元，拒付违规费用20.34万元，违规医药机构上交违约金0.73万元。二是监督检查规范化。今年以来，县医疗保障局全面加强行政执法队伍建设，全局33名职工中取得医保行政执法资格的有28人，进一步规范了行政执法，提升了行政执法水平，保障参保人合法权益。三是接受全方位监督。面向社会公开招聘医保社会监督员，组建医疗保障社会监督队伍，公布打击欺诈骗保和漠视群众利益的举报投诉电话，畅通举报渠道，对县内医保经办机构、定点医药机构的行风、作风等进行监督，并主动接受县纪委县监委及上级部门的监督，认真做好巡察整改工作。四是严格落实医保基金监管责任。运用监督执纪“四种形态”，开展警示提醒约谈教育，层层传导压力，督促干部队伍和定点医药机构履职尽责。今年以来，已开展约谈3次，涉及定点医疗机构4家，进一步筑牢不敢腐防线。五是实行信用管理，营造行业诚信氛围。建立信用管理和“黑名单”制度，将违规的医保医师、医保护士、医保药师纳入医保信用管理，促进行业规范和自我约束。六是加强引导，促进行业自律。县医疗保障局加大违规使用医疗保障基金案例曝光力度，目前已曝光5起。同时积极引导定点医药机构加强行业自律，强化风险防范意识，将违规使用医保基金风险作为防范重点，落实好医药机构自我管理主体责任，自觉接受政府监管和社会监督。严格落实国家和省举报奖励制度，并依法依规重奖快奖举报人，发挥举报奖励的激励作用，积极营造医保基金监管良好舆论氛围。

聚焦制度建设，构建“不能骗”新格局。一是强化行纪、行刑衔接，建立医保、公安、纪检、卫健等部门协同监管机制，实现信息互通、互联、共享，广泛征集诈骗医保基金问题线索，对查实的欺诈骗保行为，综合运用司法、行政等手段，严惩重罚欺诈骗保的机构和人员，做到“一案多查”“一案多处”，加大曝光力度。对涉嫌犯罪的案件，及时移送司法机关追究刑事责任。二是强化智能监管，利用好医保信息系统，努力实现从人工抽单向大数据智能审核转变，对定点医药机构异常数据进行横向和纵向分析，找出异常数据存在的原因。三是强化培训与指导。今年以来，县乡两级医保经办机构举办医保业务知识培训会19次，参学人员达500余人次。县医疗保障经办机构与420家定点医药机构分别签订了医保服务协议，定期不定期深入定点医药机构督促指导工作，要求他们认真学习医疗保障政策、履行好服务协议，统一悬挂医保服务机构标牌标识等，自觉规范经营服务行为。四是严格两定医药机构管理。严格按照国家医疗保障局、省、州等相关规定把好定点医药机构入口关，不具备条件的一律不予审批准入；夯实定点医药机构履约关，督促定点医药机构切实履行好医保服务协议；畅通定点医药机构出口关，对严重违反医保服务协议的医药机构坚决清除出医保市场。

聚焦宣传教育，构建“不想骗”新格局。一是加强宣传引导。重点宣传《社会保险法》、《刑法》以及《医疗保障基金使用监督管理条例》等医疗保障法律法规和政策，提醒参保人若违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，将要承担暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月等，提醒定点医药机构认真履行医保服务协议，违反协议将要受到限期整改、暂停、中止、终止、取消等处罚，情节严重者依法追究刑事责任。开通了天柱医保微信公众号，利用金色天柱、县人民政府网址等新媒体平台宣传医疗保障政策，提醒参保老年人谨防电信诈骗等。二是开展警示教育。今年以来，召开警示教育大会2次，组织定点医药机构和经办机构认真学习上级通报的打击欺诈骗保典型案例，要求定点医药机构以案为鉴，认真开展自查自纠，主动查找医保服务工作中的漏洞和短板，并主动上报，及时整改。三是持续保持高压态势，形成强大的震慑力。坚决打击医保领域违法违规和欺诈骗保行为，严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者，对违法违规行为发现一起、查处一起。针对不同监管对象苗头性、倾向性问题，诸如：对冒用死亡人员参保信息骗取医保基金违法违规行为等严肃查处。不断健全完善医保基金监管长效机制，持续出重拳、出硬招、打硬仗，尽心尽责守护人民群众的“救命钱”。