门诊慢特病病种待遇认定申请表
姓名 | 性别 | 年龄 | □职工医保 □城乡居民医保 | ||||
证件类型 | 证件 号码 | 联系电话 | |||||
参保地区 | |||||||
选择定点医 院 | 申请人 签名 | ||||||
门诊慢特病 病种名称 (代码） | |||||||
(可添加) | |||||||
申报病种情况(符合诊断标准项目) | 医师签名: 认定机构名称(盖章): 年 月 日 | ||||||
审批意见 | |||||||
备注 | |||||||
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