异地就医登记备案表

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异地就医登记备案表

备案编号：

• 姓名			性别			险种	□职工医保 □城乡居民医保
  人员类别	□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 £常驻异地工作人员 £异地转诊人员 □其他:			登记类别		□新增 □变更
  证件号码
  参保地联系地 址				就医地联系地址
  联系电话1				联系电话2
  转往省 (市、区)		地区 (市、州)				县(区)
  温馨提示 1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交 通等情况,自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。3.到省级统筹地区(如北京、天津、上海、重庆、海南等)就医,备案到就医省份即可。4.未按规定办理登记备案手续,或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。
  £本人 £被委托人 签名				填报日期

经办机构：联系电话: 经办人: 经办日期：