州医保局关于规范门诊慢特病及城乡居民医保25种重大疾病保障待遇的通知

州医保局关于规范门诊慢特病及城乡居民医保25种重大疾病保障待遇的通知

各县（市）医疗保障局、州医保中心：

为进一步规范我州基本医疗保险慢特病门诊保障制度，更好的满足参保人就医需求，减轻医疗费用负担，根据《省医保局关于调整规范城乡居民医保25种重大疾病保障待遇的通知》文件精神，经研究，现就我州规范门诊慢特病及城乡居民医保25种重大疾病保障待遇有关事项通知如下：

一、规范慢特病门诊病种

新增地中海贫血、各类恶性肿瘤、血友病、慢性肾脏病透析、甲亢、苯丙酮尿症（0-18岁）6个全省统一慢特病种。将我州自有的职工4个病种名称、城乡居民7个病种名称对应为全省统一的慢特病病种名称。

（一）职工医保

1.“慢性肾功能衰竭”对应病种名称为“慢性肾脏病透析”，待遇标准按照我州现行政策执行；

2.“慢性粒细胞性白血病”和“各种恶性肿瘤”对应病种名称为“各类恶性肿瘤”；

3.“甲状腺功能亢进”对应病种名称为“甲亢”。

（二）城乡居民医保

1.神经系统肿瘤（恶性）、淋巴瘤、肝癌、恶性肿瘤放疗(重大疾病除外)、恶性肿瘤化疗(重大疾病除外)、白血病(慢性粒细胞白血病规范药物治疗除外)对应病种名称为“各类恶性肿瘤”；

2.“活动性结核病”对应病种名称为“非耐药活动性结核病”；

3.“神经系统肿瘤（良性）”对应病种名称为“神经系统良性肿瘤放化疗”。

二、调整规范城乡居民医保25种重大疾病保障待遇

将原城乡居民25种重大疾病病种调整规范为继续执行病种、优化保障方式病种和不再执行病种三类。

（一）继续执行病种。儿童先天性心脏病、儿童白血病。管理方式、待遇标准继续执行原规定。

（二）优化保障方式病种。终末期肾病，管理方式按慢特病管理方式执行，待遇标准继续执行原规定。

（三）不再执行病种。规范进入普通门诊、慢特病门诊和普通住院制度，不再实施原有细分临床路径定（限）额保障的方式和待遇标准。

1.住院保障。将住院保障的病种（艾滋病机会性感染、苯丙酮尿症、唇腭裂、地中海贫血、儿童尿道下裂、肺癌、宫颈癌、急性心机梗塞、甲亢、结肠癌、老年性白内障、耐多药性肺结核、脑梗死、乳腺癌、食道癌、胃癌、血友病A、血友病B、直肠癌、重性精神病、Ⅰ型糖尿病），纳入现行城乡居民医保普通住院保障范围，同步推进支付方式改革付费。将老年性白内障住院手术治疗，纳入日间手术病种。

2.门诊保障。将门诊保障的病种（苯丙酮尿症、地中海贫血、肺癌、宫颈癌、甲亢、结肠癌、慢性粒细胞白血病〈慢性髓细胞白血病〉、耐多药性肺结核、乳腺癌、食道癌、胃癌、血友病A、血友病B、直肠癌、终末期肾病、I型糖尿病），纳入慢特病门诊保障范围，执行对应病种的待遇标准和政策要求，具体待遇标准详见附件。

三、工作要求

（一）加强政策培训。各级经办机构要对经办人员、医疗机构工作人员进行政策培训，精准掌握政策，做好新老政策衔接宣传解释工作，确保政策平稳落地。

（二）做好系统保障工作。州医保中心要积极与省医疗保障事务中心对接协调，及时按要求开展系统测试上线并指导县（市）做好经办服务工作，确保参保人员及时享受相应待遇。

（三）强化政策标准统一。为确保政策标准统一，《黔东南州城乡居民基本医疗保险实施方案（试行）》（黔东南医保发〔2019〕61号）文件中重大疾病门诊报销政策一并执行本通知标准。

四、执行时间

2025年1月1日起执行，此前与本通知不一致的，以本通知为准。国家、省有新规定的从其规定。

附件：1.省医保局关于调整规范城乡居民医保25种重大疾病保障待遇的通知

        2.黔东南州医疗保险慢特病门诊病种待遇表.xls

              3.黔东南州医疗保险慢特病门诊病种办理标准.doc

黔东南州医疗保障局

2025年1月6日