省医保局关于调整规范城乡居民医保25种重大疾病保障待遇的通知

各市（自治州）医疗保障局，省局所属单位：

为规范我省城乡居民医疗保障制度，根据《国家医保局　财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），现对城乡居民25种重大疾病保障待遇进行调整规范，有关事项通知如下：

一、调整保障类别

原城乡居民25种重大疾病病种分为继续执行病种、优化保障方式病种和不再执行病种三类。儿童先天性心脏病、儿童白血病为继续执行病种，其管理方式、待遇标准继续执行原规定。终末期肾病为优化保障方式病种，其管理方式按慢特病管理方式执行，待遇标准继续执行原规定。剩余其他病种为不再执行病种，全部规范进入普通门诊、慢特病门诊和普通住院制度，不再实施原有细分临床路径定（限）额保障的方式和待遇标准。

二、规范保障待遇

（一）住院保障

将原城乡居民25种重大疾病中，涉及住院保障的病种（艾滋病机会性感染、苯丙酮尿症、唇腭裂、地中海贫血、儿童尿道下裂、肺癌、宫颈癌、急性心机梗塞、甲亢、结肠癌、老年性白内障、耐多药性肺结核、脑梗死、乳腺癌、食道癌、胃癌、血友病A、血友病B、直肠癌、重性精神病、Ⅰ型糖尿病），纳入现行城乡居民医保普通住院保障范围，同步推进支付方式改革付费。逐步将老年性白内障住院手术治疗，调整为日间手术治疗。

（二）门诊保障

将原城乡居民25种重大疾病中，涉及门诊保障的病种（苯丙酮尿症、地中海贫血、肺癌、宫颈癌、甲亢、结肠癌、慢性粒细胞白血病〈慢性髓细胞白血病〉、耐多药性肺结核、乳腺癌、食道癌、胃癌、血友病A、血友病B、直肠癌、终末期肾病、I型糖尿病），纳入慢特病门诊保障范围，执行对应病种的待遇标准和政策要求，具体待遇标准详见附件。

本通知调整规范的慢特病病种及待遇标准，职工医保同步执行。

三、做好政策衔接

（一）各统筹地区原有慢特病门诊保障制度中，已有本通知新增慢特病病种的，按照本通知规定执行。

（二）本通知从2025年1月1日起实施。2025年1月1日前，已经进入原城乡居民25种重大疾病临床路径诊疗方案的，可继续保障至当次治疗周期结束。

（三）从2024年10月1日起，除继续执行原待遇标准的儿童先心病、儿童白血病、终末期肾病外，不再新增其他病种城乡居民重大疾病协议定点医疗机构。继续执行原待遇标准的三个病种，城乡居民重大疾病协议定点医疗机构，由各统筹地区自行组织评审、公布和管理。2025年1月1日起，除继续执行原待遇标准的三个病种外，其余病种不再执行原城乡居民重大疾病协议定点管理。

四、优化经办服务

（一）对于近两年已进入城乡居民25种重大疾病临床路径诊疗方案，其所患病种属于我省规定慢特病，但还未办理慢特病资格认定的参保人员，无需申请认定，进行批量数据迁移，直接登记纳入门诊慢特病管理。参保人员可通过“贵州医保”微信公众号或APP查看及下载电子慢特病卡。

（二）规范终末期肾病透析治疗管理。职工医保参保人员按各统筹地区现行规定执行。居民医保参保人员，参照慢特病管理，在省内选择一家医保定点医疗机构定点透析，待遇按照原城乡居民25种重大疾病待遇规定执行，结算方式限定按月或按季度结算；在省外按项目付费，执行参保地省外普通住院待遇标准。考虑城乡居民终末期肾病患者省内异地就医需求，允许变更定点透析医院，按月结算的患者，可在次月变更定点透析医院，按季结算的患者，可在下季度变更定点透析医院。居民医保透析保障额度包括全年门诊及住院透析费用，若参保居民在定点透析医院因其他疾病住院产生透析费用的，本次住院不再单独收取透析费用；在非定点透析医院住院产生透析费用的，透析费用计入总费用结算。

（三）本通知实施前已经办理相应病种慢特病登记手续的，不再另行办理。已办理慢特病登记手续，省内跨统筹地区参保的，实行互认，各统筹地区做好转移接续登记。病种互认范围为全省统一的所有慢特病病种。

五、精心组织实施

（一）各统筹地区经办机构要切实加大对经办人员、医疗机构医务人员的政策培训力度，使经办人员、医务人员更好掌握和理解全省统一规范调整城乡居民25种重大疾病的必要性和可行性，做好参保人政策解释工作，合理引导预期。做好舆情防控预案，统一信访解释口径，切实防控舆情风险，重要事项及时上报。

（二）原城乡居民25种重大疾病协议定点医疗机构，要充分发挥直面患者精准宣传功能，做好参保患者宣传引导工作，牢把时间节点，严格执行本通知规定。

（三）本通知由省医疗保障事务中心组织实施。涉及本通知的系统改造、经办管理等事项，由省医疗保障事务中心结合实际组织安排。

附件：1．原城乡居民25种重大疾病门诊对应慢特病病种及待遇标准.docx

      2．新增慢特病病种办证条件.docx  

贵州省医疗保障局

2024年9月30日