州医保局关于州政协十三届五次会议第217号提案的答复

尊敬的刘国珍委员：

您提出的《关于深化医保医疗协同治理 推动“精细化赋能型”联动改革的建议》收悉，感谢您对我州医疗保障事业的关心和支持。现就提案提出的有关问题答复如下：

一、关于推进规则精细化，构建临床适配型医保管理体系的建议

医保支付方式改革是深化医疗保障制度改革的重要内容，对于规范医疗服务行为、引导医疗资源合理配置、保障医保基金安全可持续具有重要意义。国家医保局持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，印发了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，我州从2022年启动DIP支付方式改革，至2024年，全州全面完成国家提出的“统筹区域、定点医疗机构、病种、医保基金支付”等四个全覆盖目标任务。在DIP支付方式改革中，从总额预算管理、病种分组、核心要素管理等方面作出系统规范培训，着力推动改革从扩面向提质增效转变。但我们也清醒地认识到，随着DIP支付方式改革的全面深入推进，在基层医疗机构落地执行过程中，确实存在一些问题和困难，我局高度重视并正在积极研究解决。

一是关于优化医保合规管理机制问题。为有效解决医保与临床的争议问题，医保部门通过建立智能监管系统，将一些不符合医保报销的规则嵌入医保智能监管系统，让定点医疗机构通过接口改造，将规则清单前置HIS系统前端，让首诊医生在前端开方时作事前提醒，达到常规场景下的告知豁免范围，精简非必要流程，减少因规则模糊带来的合规争议。同时，我局在制定政策时均会向各级医保部门、定点医疗机构和社会各界广泛征求意见，并在正式文件下发后及时在官网公布，接受大家的监督。另外，医保部门结合自身职责职能，对临床诊疗行为的合规性收费进行监管，不干扰临床医生的诊疗行为，制定《常见诊疗行为医保合规操作指引》已超出医保部门的职责职能范围，建议由定点医疗机构结合当前DIP支付方式改革和医保基金监管，针对每个病种制定属于院内版的临床路径标准，达到合理控制医疗费用成本，降低医疗费用，提升诊疗技术水平，让医保基金高效运行。

二是关于建立医疗技术动态准入机制问题。第一，关于床旁检验（POCT）、无痛诊疗等成熟新技术实施“医疗机构能力备案制”，“医疗机构能力备案制”与医保支付衔接问题。目前，国家医保局正通过发布医疗服务价格项目立项指南，统一全国医疗服务价格项目的名称、内涵和计价单元，为新技术收费提供“通用语言”。地方现行项目目录中尚未涵盖的新技术，各省级医保部门可依据本地实际，按程序向国家医保局申请新增项目立项，经专家论证并达成共识后，纳入医保基金支付范围。对于POCT方面，医保部门通过建立危急值与检验指征的关联分析，要求POCT的使用必须基于确切的危急值或临床指征，杜绝无依据的套餐化、高频次检测。这实质上是对“适宜性检查”的精准落实。对于无痛诊疗（麻醉）方面，国家医保局新发布的麻醉类立项指南，已将监测项目纳入麻醉价格构成，防止滥用监测项目收费，同时为危重患者、儿童、老年人设立加收项，更加科学地反映技术劳务价值，为无痛诊疗的规范开展和合理支付提供了新规范。第二，关于更新医保编码问题。国家医保局已建立全国统一的医保信息业务编码标准，并要求各地实现医保业务编码“纵向全贯通、横向全覆盖”。各地在将新技术纳入医保支付时，须通过国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台进行映射与维护，确保项目编码与支付政策同步落地。针对POCT等新技术，由卫健部门依托“医疗机构能力备案制”进行能力认定后，医保部门依据认定结果进行动态调整，在年度分组更新时同步纳入编码库，破解“技术先行、编码滞后”困境。第三，关于将“梯度检查”优化为“临床适宜性检查评估指南”问题。医保部门在基金监管和支付政策制定中，始终坚持以临床价值和适宜性为导向，按照“卫健定标准、医保依标准付”的原则协同配合。卫健部门组织多学科临床专家，依据循证医学证据，对临床诊疗指南进行优化，明确各类检查的适用指征、使用频次和评估标准，形成更具操作性和权威性的“临床适宜性检查评估指南”，从源头上规范检查行为。医保部门在制定调整检查检验类项目的支付政策及DIP病种分值时，将依托医保审核临床专家库，充分吸纳临床专家对检查适用指征的专业意见，结合卫健部门发布的临床适宜性指南作为基金监管和支付精细化管理的重要依据。在标准制定与争议处理环节，医保部门和卫健部门将共同强化临床专家的参与作用，建立联合会商与争议评判机制，确保指南的科学性和支付政策的合理性。下一步，医保部门将继续加快医疗服务价格项目立项指南的发布与落地，完善基于临床价值和真实世界数据的动态准入机制，并充分发挥临床专家在指南制定和争议处理中的作用，推动更多成熟新技术及时、规范地惠及参保群众。

二、关于推进支付弹性化，完善激励相容的医保支付机制的建议

针对医保支付方式改革的支付标准制定、危急重症、超长住院的收治积极性不足及特需服务边界问题，已建立多层次的弹性保障机制。

一是关于病种成本动态调整机制问题。根据国家DIP技术范围要求及相关工作要求，国家医保局已明确建立病种分组方案动态调整机制，根据客观数据、意见建议、临床特征规律、政策调整变化等因素进行定期调整，原则上每两年调整一次。各地可在国家分组方案基础上，结合实际形成本地DIP病种库。我州自2022年启动DIP支付方式改革以来，结合全州DIP运行实际和省医保局的指导精神，对病种目录库及分值库已进行4次调整，每一次调研均以倒推36个月的数据作为基础，最终根据专家研讨意见和建议，形成我州的病种目录库及分值库，向全州各级定点医疗机构发布，确保病种分组方案更加贴合临床实际需求，让定点医疗机构合理有效控制医疗费用成本。同时，结合全州实际，充分考虑定点医疗机构等级及收治病人的情况，我们对定点医疗机构等级系统也进行合理调整，保证各级定点医疗机构在DIP支付方式改革运行过程中平衡运行。

二是强化重症与复杂病例支付保障问题。为解决定点医疗机构对危急重症、复杂手术费用和超长住院等病例超支顾虑，我州按照国家技术规范文件精神，印发了《黔东南州区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算管理办法的通知》《黔东南州DIP支付方式改革协商谈判评议机制（试行）的通知》，建立了特病单例和协商谈判机制，特病单例申报原则上不得超过5‰。对于因资源消耗多、使用新药新技术、合并严重并发症等病例导致的费用偏离病例，医疗机构可根据实际情况对此类病例申报为特例单议，防止超支风险。自启动DIP支付方式改革以来，全州共申报特例单议病例10431例，通过专家评审9509例，通过率达91.16%，有效打消了医疗机构收治危急重症的顾虑。

三是关于明确特需服务政策边界。根据《省发改委 省卫生计生委 省人力资源社会保障厅关于公立医疗机构特需医疗服务实现市场调节价及有关事项的通知》（黔发改收费〔2017〕597 号）文件精神，已对特需服务政策做了明确的边界。即特需医疗服务指基本医疗服务之外，为患者或诊疗对象提供更优质的服务空间、服务环境、服务内容。具体项目为：特需门诊、特需门诊疑难病会诊、特需病房、特需孕产期服务，其余项目不得以特需医疗服务名义开展。公立医疗机构开展特需医疗服务实行市场调节价，由公立医疗机构根据服务成本、服务内容，遵循公平、合理、诚实、信用的原则确定。特需医疗服务价格应保持相对稳定，一经制定原则上两年内不得调高。开展特需医疗服务的公立医疗机构范围为省、市（州）两级直接管辖的三级医院；二级标准的市（州）级妇幼保健院或妇女儿童专科医院可开展特需病房及特需孕产期服务。根据国务院公立医院综合改革的相关规定，县级医院、乡镇卫生院（社区医疗中心）主要承担辖区内基本医疗服务，不得开展特需医疗服务。公立医疗机构开展特需医疗服务所占用医疗资源不得超过本机构医疗资源的 10%。其中，特需门诊每日坐诊人数不得超过本机构符合特需门诊坐诊条件的医务人员的10%；特需病房床位数不得超过本机构编制床位数的10%。特需医疗服务不纳入医保支付。

三、关于“构建治理协同化平台，健全常态化沟通机制”的建议答复

一是关于设立常态化议事协调机构问题。医保部门高度重视与定点医疗协同治理，国家医保局“三定”方案明确规定，医保部门要与卫健部门在医疗、医保、医药方面加强制度与政策衔接，建立沟通协调机制，协同推进改革，其功能定位与委员您提出的高度契合。我州于2019年成立医疗保障局，建立了医疗保障基金监督专家库，印发《黔东南州DIP支付方式改革协商谈判评议机制（试行）的通知》《黔东南州区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）工作联席会议》，针对医疗巡查、专项检查和病案审核存在的争议性问题，邀请临床专家共同研讨协商达成一致意见，解决存在争议性问题。建立特病单例评审机制，对危急重症、超长住院患者，由定点医疗机构申报，州医保局统一组织临床专家及质控、编码专家进行专项评审。同时，在DIP支付方式改革推进过程中通过建立微信群的方式与定点医疗机构充分沟通，对反馈的问题及时答复。下一步，我局将结合医保工作实际情况，进一步与定点医疗机构加强沟通协调，确保医保各项工作顺利推进，持续深化机制建设，提升治理效能。

二是关于提升医保管理队伍专业能力。医保管理队伍的专业培训一直是我局关注的重点工作，自医保局成立以来，我局每年针对医保管理队伍的不同人员，开展不同的培训，必要时延伸至定点医疗机构。如：2022年启动DIP支付方式改革时，我局组织对全州医保经办机构和二级及以上定点医疗机构开展DIP支付方式改革编码员培训，涉及人员达到300余人，2024年启动全州一级及以下定点医疗机构DIP实际付费时，又针对一级及以下定点医疗机构开展一次全州医保经办机构及定点医疗机构编码及医保DIP支付方式改革政策培训，涉及人员达500余人。每年采取四县联合交叉检查的方式，针对病案审核人员采取以查代学的方式开展1次或2次业务培训。州医保中心每年专门针对病案审核人员开展一次及以上病案审核及医保相关政策的培训，提升医保管理队伍的监管能力和水平。同时，在医保病案审核和专项检查过程中存争议问题，及时与定点医疗机构沟通，确保疑似违规情况得到专家确认，杜绝“一刀切”式扣罚，提升对临床诊疗合理性判断的精准度与公信力。

总之，我局采取一系列措施，旨在通过规则精细化、支付弹性化、治理协同化，实现从“管控型”向“赋能型”转变，通过特例单议、动态调整及协商机制，实现医保基金安全、医疗机构高质量发展与人民群众健康福祉的三方共赢。 

2026年7月22日