州医保局关于州政协十三届五次会议 第298号提案的答复

尊敬的张安凤委员：

您提出的《关于优化医保监管促进我州医疗卫生事业高质量发展的建议》收悉。感谢您对我州医保工作的关心和支持。现就提案提出的有关问题答复如下：

一、关于推动监管理念转变，从“对立监管”走向“协同治理”的建议。您指出的工作重心从“事后处罚”向“事前预防、事中监控、事后整改赋能”的全流程管理转变。我局主动转变传统监管思维，依托医保智能监控平台，全面推行“事前预防、事中管控、事后赋能”的全流程智能化监管体系。在事前源头防控上，我们聚焦违规问题前置治理，持续优化智能监控规则库，将违规诊疗、不合理收费、违规用药等高频风险防控标准全面嵌入医药机构前端诊疗结算环节，通过系统实时智能预警、合规提示，从源头压降违规行为增量。在事中过程管控上，依托大数据智能化监测手段，对门诊、住院、购药等医保服务全场景数据实施实时抓取、动态研判、全程监管，实现疑似违规行为即时筛查、精准锁定、快速纠偏，推行分类差异化处置机制，对无意差错、轻微违规行为以教育提醒、限期整改为主，侧重行为规范和问题纠偏，对恶意违规、屡查屡犯等严重违规问题从严核查、严肃处置，杜绝简单化、一刀切追责，兼顾监管刚性力度与服务柔性温度。在事后闭环治理上，我们主动扭转重基金追回、轻长效治理的监管倾向，将机构智能预警遵从度、问题整改成效、日常合规表现全面纳入定点医药机构履约评价体系，以精细化、智能化、长效化监管推动定点医药机构常态化合规、高质量发展，切实守护人民群众医保基金安全，全面提升全州医保治理现代化水平。

二、关于“优化监管流程与方式，实施精准化、人性化监管”的建议。一是建立协商机制。州医保局组织开展季度专项检查、重点检查和跨县市联合检查等，都采取“医院申诉+双方协商+专题会议研判+局长办公（党组会议）审定”的流程后，才下发处理意见。二是购买第三方服务开展大数据筛查工作。将筛查疑点数据推送相关定点医疗机构进行自查自纠，达到利用大数据进行常态化风险监测与事前提示，变被动监管为主动防控。三是抽调医疗专家参加飞行检查和专项检查。国家、省组织飞行检查和州、县组织季度专项检查及跨县市联合检查均抽调临床专家、影像检验等方面专家，在检查中充分听取专家的建议和意见，突出“医疗专业特性”。四是建立医保信用评价体系。制定出台《黔东南州医疗保障信用管理工作实施方案》，建立健全贯穿医疗保障信用主体全生命周期，衔接事前、事中、 事后全监管环节的新型监管机制，强化医疗保障信用主体主动履行医保基金使用主体责任，规范信用主体使用医保基金行为，促进行业规范和自我约束，推动社会监督常态化管理。

三、关于“夯实监管能力基础，构建多方共治格局”的建议。一是加强医保监管队伍建设。近年来，州医保局举办医保系统行政执法综合能力提升班和医保政策知识培训以及每年医保定点医保协议培训工作，如2026年3月24日，举办2026年全州医保系统行政执法综合能力提升培训班，进一步提升医保系统审核人员以及定点医疗机构临床、财务、信息等专业能力。二是引入第三方技术力量增强监管力量。通过购买服务的方式参加2026年州级第二季度专项检查和大数据筛查“全覆盖”，提高监管效率。三是强化部门联动，形成监管合力。2026年5月20日，制定出台《州医保局州法院州检察院州公安局州民政局州财政局州卫生健康局州市场监管局州残疾人联合会州红十字会州税务局关于调整黔东南州医疗保障基金综合监管协同工作机制的通知》，建立健全医保基金监管协同工作机制，联合卫生健康、市场监管、公安机关、民政、税务、红十字会等部门，开展医保监管联合检查工作，全面提升医保治理能力，充分发挥综合监管的震慑作用，切实维护医保基金安全。

2026年7月29日