黔东南州城乡居民医保转移支付2023年度绩效自评报告

根据贵州省医疗保障局要求，为加强项目资金支出管理，提高项目资金使用效益，遵循“科学性、规范性、客观性、公正性”的原则，对照绩效评价指标体系，对黔东南州2023年度城乡居民基本医疗保险资金开展绩效评价，现将评价结果报告如下：

一、基本情况

(一）转移支付概况。

根据《州人民政府办公室关于印发《黔东南州城乡居民医疗保险基金州级统筹管理实施方案（试行）》的通知》（黔东南府办函〔2019〕119号）文件，黔东南州城乡居民基本医疗保险按照“政府主导、州级统筹、分级管理、责任共担、预算考核、以收定支、收支平衡、略有节余、持续发展”的原则，管理和使用城乡居民医保基金，真正实现城乡居民医保“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”等“六个统一”工作目标，实现稳定可持续发展的医疗保障体系和医疗资源利用有效合理的医疗服务体系。州级财政统筹中央、省、州和县级城乡居民财政配套补助资金。又根据《省财政厅 省医保局关于提前下达2023年中央财政城乡居民基本医疗保险补助资金预算的通知》（黔财社〔2022〕175号）、《省财政厅 省医保局关于提前下达2023年省级财政城乡居民基本医疗保险补助资金预算的通知》（黔财社〔2022〕195号）、《省财政厅 省医保局关于下达2023年城乡居民基本医疗保险补助资金预算（第二批）的通知》（黔财社〔2023〕129号）资金文件，黔东南州2023年城乡居民基本医疗保险中央和省级财政补助资金实际下达257386万元，其中：中央212264万元，省级45122万元﹐州级财政部门按时足额按库款调拨进度及时拨付到州级城乡居民医保基金财政专户，同时，州级医保部门和州级财政部门每月联合同步进行对账，确保中央和省级财政补助资金账账相符。

（二）整体绩效目标情况。

全州城乡居民参保412.95万人。全州城乡居民医保收入42.47亿元，基金支出35.32亿元，总体基金使用率83.16%。基金本年结余7.15亿元（含计提5%州级调剂金2.04亿元），基金滚存结余29.83亿元，可支配月数10.13个月。实现基金“以收定支，收支平衡或略有结余”原则。保障了全州城乡居民基本医疗待遇享受，确保了医保资金可持续发展。

（三）区域绩效目标情况。

目标1：2023年全州城乡居民医保参保人数412.95万人，稳定在397万人左右。以户籍人口数为基数计算的基本参保综合参保率为84.34%，以常住人口数为基数计算的基本参保综合参保率为119.52%。解决了广大人民群众的医疗保障问题。

目标2：全州城乡居民医保平均住院率22.06%，同比增长3.46%，居民医保待遇报销结算1512.68万人次，同比增加101.25万人次、增长7.17%。其中：住院91.09万人次，同比增加12.93万人次、增长16.55%；门诊1421.59万人次，同比增加88.32万人次、增长6.62%。参保人员平均受益率366.31%，同比增加30.46%。各级医疗机构住院次均费用呈下降趋势，全州居民医保住院次均费用4652.97元，同比降低7.94%。完善覆盖了城乡居民基本医疗保险制度，稳步提高保障水平，实现参保人政策范围内住院费用报销比例为71.06%。

目标3：全州城乡居民医保收入42.47亿元，同比增加1.5亿元、增长3.66%，基金支出35.32亿元，同比增加0.26亿元、增长0.74%，总体基金使用率83.16%。基金本年结余7.15亿元（含计提5%州级调剂金2.04亿元），基金滚存结余29.83亿元，可支配月数10.13个月。保障了全州城乡居民基本医疗待遇享受，实现基金“收定支，收支平衡或略有结余”，强化了医保制度的可持续性。

二、综合评价结论

2023年，全州城乡居民医保参保412.95万人，综合参保率为119.52%，持续稳定在95%以上。参保人政策范围内住院费用报销比例为71.06%。扎实推进DIP支付方式改革，全州DIP预算1-12月病种点值职工为8.25元、城乡居民为7.89元，全州开展实际付费的61家定点医疗机构DIP病种入组率达99.96%；本统筹区医保患者的医保基金支出24.79亿元，纳入DIP实际付费医保基金支出18.07亿元，DIP基金支付占比达72.89%。DIP病种入组率和基金支付率均达到国家及省级目标要求。基金滚存结余可支配月数为10.13个月。参保患者就医负担明显减轻，2023年全州城乡居民医保报销1512.68万人次，同比增长5.81%，保险基金35.79亿元，同比增长7.21%。参保对象满意度为100%。

综上所诉，各项指标均已较好完成。2023年度城乡居民基本医疗保险基金补助资金投入合理、政策执行有力、资金落实到位、资金使用规范透明、对项目的监督及时准确，较好完成了城乡居民基本医疗保险工作任务，各项指标指都已达标，本次绩效评价采取自评方式，资金使用合理、效果显著，故绩效自评分数为99分，等级为好。

三、绩效情况分析

(一)资金情况分析。

黔东南州2023年度城乡居民基本医疗保险总收入424755.61万元（其中：中央212264万元，省级45122万元），总支出353198.11万元，资金支出执行率为83.15%。

   1.资金管理情况分析。

黔东南州2023年城乡居民基本医疗保险中央和省级财政补助资金下达257386万元，资金实际到位257386万元，其中中央212264万元，省级45122万元，资金到位执行率100%。2023年度城乡居民基本医疗保险总收入424755.61万元，总支出353198.11万元，资金支出执行率为83.15%。2023年度城乡居民基本医疗保险基金补助资金投入合理、政策执行有力、资金落实到位、资金使用规范透明、对项目的监督及时准确，较好完成了城乡居民基本医疗保险工作任务。保障了黔东南州城乡居民参保群众基本医疗待遇享受。解决了广大人民群众的医疗保障问题，完善覆盖了城乡居民基本医疗保险制度，稳步提高了保障水平，实现参保人政策范围内住院费用报销比例71.06%，实现了基金以收定支，收支平衡或略有结余原则，强化了医保制度的可持续性。

( 三）总体目标完咸情况分析。

2023年城乡居民基本医疗保险绩效自评分数为99分，等级为好。总体绩效目标完成情况如下：

目标1：扎实推进FES银医系统建设。印发《关于深化FES银医系统应用的通知》，在全州全面深化应用FES银医系统，持续拓展业务覆盖面，制定考核指标，进一步推进“业财一体化”水平，提高经办效率，提升医保基金安全管理能力。FES银医系统运行数据再创新高，连续8个月拨付笔数占比达到99.96%以上，拨付资金占比达到99.90%以上。实现全州17个经办机构全覆盖。为黔东南州医保“业财一体化”推进奠定了坚实的基础，在省医保连续三个季度通报中，黔东南州运行指标均名列全省前列。

目标2：扎实推进DIP支付方式改革。全州16县（市）实现DIP支付方式改革全覆盖；医保支付和定点医疗机构覆盖率均达100%；61家二级及以上定点医疗机构全面实施实际付费；264家一级及以下定点医疗机构全面实施模拟付费。截至目前，全州开展实际付费的61家定点医疗机构DIP病种入组率达99.94%；统筹区内医保患者的医保基金支出20.52亿元，纳入DIP实际付费医保基金支出16.62亿元，DIP基金支付占比达80.96%。全州DIP病种入组率和基金支付率均达国家、省级目标要求。

目标3：扎实推进医保信息化标准化。一是全力推广应用医保移动支付。全州已有11家医疗机构开通移动支付（其中三级医疗机构3家，二级医疗机构8家），发生业务量3.6万笔，有效化解了医院门诊窗口排长队缴费结算难题，提升了参保群众看病就医便捷度和体验感。二是全力推广医保数智服务下沉。全州累计激活391.52万人，占参保总人数的86.76%。全州已有3449家定点医疗机构（含村卫生室）、1696家定点零售药店开通医保电子凭证扫码支付业务。定点零售药店使用医保电子凭证发生业务224.55万笔，医疗机构（含村卫生室）使用医保电子凭证发生业务391.45万笔，综合结算率为36.6%，真正实现让“数据多跑路、群众少跑腿”

目标4：沉扩练”打造经办服务“直通车”。紧紧围绕医保窗口标准化建设要求、参保群众看病就医需求、医保高质量发展追求，通过建立“15分钟医保服务圈”，把医保经办服务窗口前移到参保群众的“家门口”和“病床边”，开展医保“金牌”经办服务评选活动，培养基层和一线医保经办人员，让参保群众能就近“直通”办理医保业务，解决燃眉之急，切实提升参保群众的获得感和幸福感。截至目前，医保经办业务已覆盖217个乡镇（街道）和2408个村（社区），覆盖率达100%。据统计，共有19项医保经办业务可在乡镇（街道）办理，共有13项医保经办业务可在村（社区）办理；2023年以来，全州县级及以下经办机构共办理1037690件业务，其中乡镇办理609747件，占比58.76%，村级办理276544件，占比26.65%。

目标5：强化医保基金安全。一是搭建载体强监管。2023年以高质量发展绩效评价为引领，紧紧围绕医疗保障基金监管综合评价等工作要求，推进医保基金监管工作。二是建立制度强监管。以“基金监管安全规范年行动”为引领，创新“3+3+1”，即“实行智能审核+大数据、季度专项检查、跨县市行政区域联合检查模式；建立医保联络员、医保基金守卫员和社会监督员“三员”机制，确保城乡居民医保基金使用率控制在98%以下”工作思路，建立健全严密有力的医保基金监管机制和制度体系，拓展推进医保基金监管多元化，精准施策“开好方子、打好组合拳”，持续保持医保基金监管“高压态势”，切实维护医保基金安全。全州检查定点医药机构（含村卫生室）4945家，处理定点医药机构1361家，追回违规资金3655万元，其中：暂停医保协议23家（医疗机构10家、零售药店13家），移交公安机关4起，移送纪检监察机关2例，兑现举报投诉7起，举报奖励金额13518.96元，公开曝光典型案例187起，守护了群众的“看病钱”“救命钱”安全。

(四）绩效指标完成情况分析。

如上表所示，各个指标指都已较好完成，2023年度城乡居民基本医疗保险基金补助资金投入合理、政策执行有力、资金落实到位、资金使用规范透明、对项目的监督及时准确，较好完成了城乡居民基本医疗保险工作任务。

四、发现的主要问题和改迸措施

无

    1.绩效自评结果拟应用和公开情况

黔东南州医疗保障局2023年城乡居民基本医疗保险补助资金绩效评价结果将运用于下年资金使用分配和资金管理过程中，促进更好更合理规范使用资金。评价结果将公开在黔东南州人民政府官网中。

六、绩效自评工作开展情况

根据省医保的要求，为做好绩效自评工作，2024年2月成立了黔东南州医保基金绩效评价工作领导小组，为了将绩效评价工作落实到位，于2024年2月18日召开了城乡居民基本医疗保险补助资金、医疗救助补助资金、医疗服务与保障能力补助资金的绩效评价材料责任分解讨论会，召集各科室负责人及相关工作人员到会议室现场集中讨论，由州局分管领导亲自安排部署、亲自分解任务，将绩效评价的准备材料分解至各个科室，并由基金财务科汇总上报。

七、其他需要说明的问题

无

                                             黔东南州医疗保障局

                                                2024年3月4日

附件2：2023年城乡居民基本医疗保险中央对下转移支付区域（项目）绩效目标自评表 (1).xlsx