州医保局亮剑重拳出击高位推进打击欺诈骗保专项整治工作

为进一步提高医保基金监管水平,黔东南州医保局结合实际,实施“五强化”有力举措,高位推进打击欺诈骗保专项整治工作，筑牢医保基金监管安全防线,守好群众“救命钱”。

一、提高政治站位，强化思想认识。医保基金是人民群众“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众疾病后顾之忧的“压舱石”。州医保局把强化基金监管作为当前和今后一个时期的政治任务，各司其职，协调配合，从要求医保部门加强监管，到要求定点医药机构加强自我管理，再到与卫健、市监、纪检、公安等部门联动，自觉落实基金监管使用主体责任，提高政治站位，持之以恒加强医保基金监管，织密织牢医保基金安全防线。

二、突出联防联控，强化协同发力。一是打击欺诈骗保力度持续加大。2023年以来，全州坚持对辖区医保定点医药机构监督检查全覆盖，通过病历抽审、智能审核、日常监管、季度专项检查、县（市）跨区域联合检查、重点督查等方式，共计处理违规违法定点医药机构668家次（其中暂停两定机构医保服务协议10家，约谈216家，开展行政执法12件）。二是综合监管体系日趋完善。始终把维护医保基金安全作为首要任务，制定出台《黔东南州医疗保障基金监管检查工作机制 （试行）》《州医疗保障局等十四个部门建立黔东南州医疗保障基金综合监管工作联席会议制度》《黔东南州2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，多部门联动强化医保基金监管格局基本形成。三是社会监督更加广泛。建立《黔东南州医疗保障行业社会监督员管理办法（试行）》，邀请人大代表、政协委员、两定医药机构代表、媒体记者等140名同志担任医保基金监管社会监督员。畅通群众投诉举报渠道，实行举报奖励，定期对典型案例公开曝光，形成社会震慑。2023年以来，全州共公开曝光典型案例52起。

三、聚焦重点内容，强化精准打击。一是聚焦整治重点方面。聚焦“骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗、中医治疗、ICU（重症医学）、精神病、眼科、门诊统筹基金使用”领域开展重点检查；聚焦医保结算费用排名靠前，特别是异常增长的药品耗材加强监管；聚焦“假病人、假病情、假票据”等虚假就医行为、医保药品倒卖等行为，要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为，采取有效措施，严厉打击骗保机构、团伙及个人。二是聚焦监管对象方面。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，分类打击，对应施策。做到发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起。

四、坚持协同联动，强化监管合力。今年的专项整治工作，各部门的职能更加清晰，综合监管力量更加强大，充分发挥各部门优势，进一步加强联合执法，强化监管结果协同运用，形成一案多查、联合惩戒综合效应。进一步完善信息共享、行刑衔接和行纪衔接，健全长效监管机制，形成监管合力。

五、坚持较真碰硬，强化斗争本领。一是强化打击力度。严肃查处各类违法违规行为，综合运用协议管理、行政处罚、公开曝光、行刑衔接、行纪衔接等多种方式和手段，形成打击欺诈骗保高压态势。对不同违法违规行为，区分性质、分类处置。属于恶意欺诈骗保行为的，就严厉打击；属于政策问题、内部管理问题的，加强政策指导和规范管理提醒。二是强化大数据应用。目前，州医保局购买第三方医保监管信息服务，开展医保基金监管大数据筛查、分析工作。积极推动大数据在医保基金监管领域的应用，提升监管效率和精准打击能力。