黔东南州医保局深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，持续加大医保改革力度，完善待遇保障政策、健全基金监管机制，坚决打击欺诈骗保行为，切实管好用好人民群众“保命钱”“救命钱”。
一、健全完善政策体系，织密监管“制度网” 。完善基本医保政策，实施公平适度保障。整合职工、居民门诊慢性病政策；合并实施生育保险和基本医疗保险；实施职工医保门诊共济政策；健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法；实行州级统筹，实现制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体，提升基金抗风险能力和运行绩效。 聚焦监管制度建设，健全基金监管体制。完善医疗保障定点协议管理，明确服务标准和管理要求，建立约谈协商机制。建立违规举报奖励制度，鼓励社会公众群防共治。落实行政执法三项制度，推进医保监管法制化建设。开展医保基金第三方监管，推进医保专家库、社会监督员和监管能力评估队伍建设，构建政府主导、部门监管、群众参与、社会监督的多层次监管格局。
二、加强部门联合监管，构建协同“联防网” 。发挥领导小组作用。以全州打击欺诈骗保领导小组办公室为抓手，建立部门联动机制，落实“双随机、一公开”制度，加强联合检查、信息共享、行刑衔接、线索移交等工作。发挥第三方监管作用。通过政保合作，实地检查定点医院参保患者收治情况、定点药店和门诊医保卡使用情况，确保现场检查“全覆盖”，防范“跑冒滴漏”骗保问题。发挥信用监管作用。加强医保信用监管，将定点医疗机构、医保服务医师纳入诚信等级管理，与协议签订、监督检查、医保服务等结合； 将定点医药机构及其相关工作人员、参保人员医保信用记录、信用评价纳入信用评价信息系统管理，记入信用主体的信用档案，将信用评价和综合绩效考评结果与其预算管理、稽核检查和基金拨付等相关联，依法依规实施失信联合惩戒。
三、深化医保信息化建设，打造数据“智能网” 。推进医保信息建设，构建智慧监管基础体系。严格落实国家医保局下发的信息业务编码规则和方法，按照国家医保局对医保信息平台的统一部署安排，我州于2021年8月全面上线国家医疗保障信息平台，覆盖全州4000多家医保定点医药机构，为全州40O多万参保人提供更加智能、便捷、高效的医保服务。搭建智能监控系统，全面监控医保服务行为。通过智能医保监控系统，实现医疗行为事前提醒、事中监控、事后追溯全过程监管；利用智审系统筛查，为现场检查提供数据支持，形成“网络稽核+实地复核”“人防+技控”的多维监管模式。
四、强化政策宣传引导，营造舆论“生态网”。 开展集中宣传。在每年4月即基金监管“集中宣传月”，制作宣传标语、公布举报电话、曝光典型案例，统筹基金监管、公共服务、医保政策宣传一体推进，营造打击欺诈骗保工作氛围。 拓展宣传渠道。利用“互联网+”等形式手段，结合少数民族区域特点，邀请本地网红等，用苗语、侗语和本地方言制作医保宣传视频、情景剧等，运用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传方法全方位多层次开展宣传。同时，通过召开部门会议，深入社区、村寨、定点医药机构，强化警示教育，引导广大群众、定点医药机构等自觉知法、守法，积极营造全社会关心关注、共同维护医保基金安全和医疗卫生秩序的良好氛围。
五、落实基金监管全覆盖，夯实监管“防护网”。 实施“季度专项检查”。在日常监管全覆盖的基础上，将原来每年开展一次交叉检查和飞行检查的方式转变为每个季度开展一次专项检查，按“四个一”要求（一支检查队伍、一个检查标准、一个检查尺度、统一检查结果），重点检查基金使用率、住院率高等数据异常的县（市）及定点医疗机构。实行跨区域联合检查，实行“轮值制”。采取州与县、县与县“纵向联合、横向联动”的监管模式，全州16县（市）按属地原则和区域划分或相邻县市（原则上3个县以上）共同开展联合检查，全年组织开展1次以上联合检查，解决基层监管人员不足、技术力量薄弱等问题。突出“数据先行”。开展医保大数据筛查分析，强化大数据技术在基金监管中的推广应用，为现场检查精准打击提供数据支撑。建立部门数据共享机制，定期获取监管数据，加强数据清洗和分类管理。建立筛查线索交办处置、系统反馈和抽查复核机制，强化高发、多发风险点溯源管理，达到堵塞漏洞、系统施治的监管效果。
贵公网安备：52260102556241