9月26日，贵州省医保局印发《贵州省“十四五”全民医疗保障规划的通知》（黔医保发〔2021〕61 号）内容重点涉及“八大重点任务”。
（一）巩固参保覆盖面。促进依法依规分类参保。坚持推进职工、居民依法分类参加 各项基本医疗保险，将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围。 巩固全民医保参保覆盖率，充分发挥基本医疗保障制度公平普惠 的基础性保障功能，为推动共同富裕、助力乡村振兴、促进健康 贵州建设提供基本保障。 提高参保服务质量。建立健全与公安、民政、人力资源社会 保障、卫生健康、市场监管、税务、教育、乡村振兴、残联等部 门的数据共享交换机制，健全完善参保数据库，加强部门数据比 对，治理重复参保，推动全民参保信息动态精确管理，推进常住 地、就业地多元化便捷参保，提升参保服务质量。 优化参保缴费服务。深化医疗保险费征缴体制改革，全面实 施单位自主申报缴费制。加强城乡居民参保缴费服务，压实乡镇 街道参保征缴责任。推广“医保税银”三方“线上+线下”合作， 丰富参保缴费便民渠道。鼓励统筹地区社会保险单位参保登记互认与信息推送共享。适应流动性需要，优化跨统筹地区参保人员 基本医疗保障关系转移接续机制。
（二）巩固优化医疗保障待遇水平。促进基本医保待遇公平统一。坚持基本医保保基本的定位，职工医保与居民医保分类保障，基金分别建账、分账核算。巩固提高基本医疗保险统筹层次，基本统一全省基本医疗保险用药范围，规范医保支付政策确定办法。建立健全医疗保障待遇清单制度，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度法制化、决策科学化、管理规范化、运行可持续，纠正过度保障和保障不足问题。合理确定基本医疗保障待遇水平。根据经济发展水平和基金承受能力，稳定基本医疗保险住院保障水平，稳步提高门诊待遇保障水平，做好门诊和住院待遇政策统筹衔接工作。推进建立健全职工医保门诊共济保障机制。完善居民医保门诊保障政策，完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。加强重特大疾病医疗费用保障。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助等补充医疗保险，促进与基本医疗保险制度的互补衔接，重点提高重特大疾病保障水平。按国家的统一部署，探索罕见病用药保障机制，减轻患者高额医疗费用负担。统一规范医疗救助制度。健全完善医疗救助对象及时精准识别和动态监测管理机制，完善分层分类救助办法，统一规范医疗救助费用范围、救助标准及支付政策。落实重点救助对象参保缴费资助政策，建立完善防范和化解因病致贫返贫的长效机制，实现与乡村振兴政策有效衔接，防范和化解重点困难人群因病致贫返贫，筑牢民生托底保障防线。积极引导慈善、工会互助等社会力量参与救助保障，促进医疗救助与其他社会救助制度有效衔接。推进医疗救助市级统筹管理，提升全省医疗救助制度的统一性、规范性、公平性和可持续性。完善生育保险待遇。贯彻落实积极应对人口老龄化国家战略要求，做好三孩政策下生育保险配套改革，落实好各项生育医疗待遇和生育津贴待遇支付。根据社会经济发展水平、居民人均可支配收入，稳步动态调整生育保险待遇标准。同步做好城乡居民生育医疗费用待遇保障和新生儿参保工作。规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付、产前检查按人头支付，降低生育医疗费用负担。
（三）健全完善多层次医疗保障体系。鼓励发展商业健康保险。加强对商业健康保险的指导，鼓励发挥商业保险在健康保障领域的补充作用，鼓励商业保险公司开发与基本医疗保险相衔接的普惠性商业健康保险产品。鼓励商业保险公司加强产品创新，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性商业健康保险产品和服务，鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。支持医疗互助有序发展。支持工会医疗互助发展，发挥工会医疗互助的非营利性及补充优势，加强工会医疗互助与职工基本医疗保险的街接，促进信息共享，更好地减轻职工医疗费用负担。 鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，开展医疗救助专项募捐，实施“善行贵州”系列医疗救助慈善项目。支持社会团体、慈善组织、网络互助平台开展多种形式的医疗互助活动，更好满足人民群众对医疗互助保障的新需求，同时加强规范引导，提高全社会健康保障意识和科学互助意识。推进长期护理保险制度试点。根据国家统一部署，按照独立运行、保障基本、责任共担的原则，深入推进黔西南州长期护理保险制度试点，探索建立互助共济，责任共担的多渠道筹资机制和公平适度的待遇保障机制，创新管理运行机制。
（四）完善医疗保障筹资运行机制。 完善基本医保筹资机制。合理确定费率标准及其责任分担机制，明晰个人、用人单位和政府筹资责任。建立适应新业态发展的、适合灵活就业人员特点的参保缴费方式。落实居民基本医疗保险补助标准，拓宽医疗救助筹资渠道，加大财政投入力度，鼓励社会捐赠、彩票公益金等多渠道筹资。巩固提升医疗保障统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，巩固基本医疗保险和大病保险市（州）级统筹。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进基本医疗保障省级统筹。推进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次协调一致，提高救助资金使用效率。建立健全与医疗保障统筹层次相协调的管理体系。探索推进具备条件的市（州）开展市（州）以下医保部门垂直管理试点。提高基金预算管理水平。加强基金运行管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。完善基本医疗保险和医疗救助转移支付直达机制。完善医保基金预警监测机制，加强对医疗费用增长以及群众负担水平变化情况的监测评估，及时预警。加强中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估预警机制，促进基金中长期可持续运行。探索开展跨区域基金预算试点，研究基于客观风险的平衡调剂机制。完善重大疫情医疗救治费用保障机制。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，实施重大疫情医疗保障基金应急预拨，确保先救治、后收费。探索临时取消相关药品、耗材和诊疗项目限定条件，临时取消异地就医备案手续和待遇调减规定。调整传染病救治诊疗项目医疗服务价格和支付标准。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，继续合理设置基层、县级和市级医疗机构报销水平差距，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。探索重大事件应急保障机制，发挥医疗保障在防震减灾、应急处置中的积极作用。
（五）促进医药供给服务价格形成机制。深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展。推进集中带量采购中选药品、耗材和国家谈判药品在全省落地执行。积极组织参与区域性联盟采购，提高价格治理能力。推动形成竞争充分、价格合理、规范有序的药品、医用耗材供应保障体系。建立药品、医用耗材省级招采平台。以医保支付为基础，依托全国统一的医保信息平台部署，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台。健全权责对等、协调联动的医药价格和招采信用评价制度。系统集成守信承诺、信用评级、分级处置、信用修复等措施。推进全省网上药品、医用耗材货款集中结算，探索医保基金与医药企业直接结算。 完善省级集中采购配套政策。全面落实药品、医用耗材集中采购预付款政策，确保医疗机构按时回款企业，减少企业资金垫付时间，降低经营成本。健全药品带量采购结余留用机制，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制，促进中选产品优先使用、合理使用。加强药品及医用耗材价格治理。建立公立医疗机构药品和医用耗材的价格采购信息监测机制，提高药品和医用耗材价格异常变动分析预警能力。强化药品和医用耗材价格常态化监管，遏制药品、医用耗材价格虚高，促进医药行业高质量发展。推进医疗服务价格改革。加强对医疗服务价格宏观管理，平衡好医疗事业发展需要和各方承受能力，在总量范围内突出重点、有升有降。建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，稳定调价预期，理顺比价关系，确保群众负担总体稳定，医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续。加快审核新增医疗服务价格项目。持续优化医疗服务价格结构，确保价格机制稳定运行。
（六）优化完善医疗保障支付机制。完善医保药品目录动态调整机制。严格执行国家医保药品目录，根据国家统一规则和评价指标体系，推进实现医保药品目录 管理信息化、标准化、规范化，按照国家规定的调整权限和程序，将符合条件的民族药、医疗机构制剂和中药饮片纳入贵州省医保支付范围。建立健全医保药品支付标准，以谈判药品、集采药品和“两病”用药支付标准为切入，逐步推动全省药品目录管理和支付标准相衔接，提高医保基金使用效能，保障参保患者用药需求。提高医疗服务项目目录和医用耗材目录管理水平。规范诊疗项目、医疗服务设施和医用耗材的准入退出机制。明确医疗服务项目医保准入、支付政策，推动逐步建立科学、公正、透明的医疗服务项目目录动态调整机制，规范医疗服务行为，促进医疗服务新技术有序发展。按照国家统一部署要求，制定省级医保医用耗材目录。探索制定医用耗材医保支付标准，引导规范医疗服务行为，促进医用耗材合理使用。 优化医保协议管理。完善医药机构定点申请、专业评估、协商谈判的条件和程序，推行全省统一的协议管理办法及文本。适应人口老龄化、群众多元化医疗需求，将符合条件的各类医药机构纳入医保定点。建立定点医药机构考核评价及退出机制，强化定点医药机构履行协议考核，突出行为规范、服务质量和费用控制考核，引导定点医药机构依法合规履行协议。根据国家统一规范，明确“互联网+”医疗服务协议管理范围，鼓励将开展“互联网+”医疗服务的医疗机构纳入医保定点范围。建立健全跨区域就医医保协议管理委托机制。 推行多元复合式医保支付方式。完善医保基金总额预算管理办法，推动点数法和区域总额预算相结合，提高医保基金收支预算管理水平。稳妥推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，推广实施 DRG 付费和 DIP 付费国家和省级试点工作，提高医保基金使用效率，提升医保管理精细化水平。优化完善按床日付费、按人头付费医保支付方式和技术规范。探索建立适合中医药特点的医保支付方式，推进中医药适宜技术和优势病种支付方式改革，支持中医药事业发展。健全完善全省统一的经办规程，提升全省医保系统与支付方式改革的适应性和管理服务能力。开展支付方式运行监测分析评价，加强绩效考核和监管，增 强支付方式改革对医疗服务的激励引导作用。
（七）健全基金监管服务体系。 落实基金监管责任。充分发挥政府在医保基金监管中的主导 作用，压实市（州）、县（市、区、特区）党委政府监管责任，建立由医保部门牵头，卫生健康、公安、财政、市场监管、药品监管等有关部门参加的医保基金监管联席会议制度，统筹协调医保基金监管重大行动、重大案件查处等工作。落实医保部门日常监管职责，定期开展稽查审核工作。探索建立专业化基金监管机构，持续推进基金监管队伍专业化、标准化、规范化建设。完善内控制度建设。以业务管理和经济管理的重大风险、重大事件、重要流程为重点，开展风险评估和内部控制评价，强化内部授权审批控制、预算控制、资产控制、会计控制、政府采购 控制、信息公开控制等，防范财务风险、业务风险、法律风险和 廉政风险。创新基金监管方式。建立完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查等相结合的多种形式检查制度，推进基金监管制度化、常态化。健全医保基金社会监督激励机制，建立社会监督员制度，落实举报奖励措施，畅通举报投诉渠道，充分利用贵州医保 12393 服务热线、举报电话等收集举报线索，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。建立信用管理制度和信息强制披露制度，推行守信联合激励、失信联合惩戒。积极引入第三方力量参与监督。建立综合监管制度，实施部门联合执法、协同监管，联合相关部门开展交叉联合检查，推进行政执法与刑事司法、纪检监察有效衔接。严肃查处欺诈骗保行为。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，综合运用司法、行政、协议等手段，严肃查处欺诈骗保，加大违法违规行为的曝光力度。定点医药机构违法违规行为性质恶劣、情节严重或涉嫌失职渎职的，要按规定将案件报告或移送医疗机构上级主管部门或同级纪检监察部门。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。
（八）提升医疗保障公共服务能力。 打造全省统一的医疗保障管理服务体系。建立健全覆盖省、市、县、乡（镇、街道）、村（社区）的医疗保障服务网络，实现省、市、县、乡（镇、街道）、村（社区）经办服务网络全覆盖。强化医保经办机构服务能力配置，探索建立与管理服务绩效 挂钩的激励约束机制。推进医疗保障服务窗口示范点和基层医疗保障服务示范点建设。推进医保经办服务标准化，到 2025 年，实现全省县级医保经办标准化窗口全覆盖。面向乡（镇、街道）和村（社区）两级，结合人口分布、人口流动、经济发展水平，分区域因地制宜制定服务评定标准，夯实提升基层医保经办服务能力。 推进“智慧医保”建设。基于全国统一的医疗保障信息平台，加快推动建设全省统一规范、协同高效、安全可靠的医保信息平台，推进智慧医保管理服务示范建设，为持续优化全省医保经办服务提供信息化、智能化支撑。加强医保大数据开发和利用，丰富和拓展全省统一医保信息平台功能，完善医保智能监管子系统，强化大数据分析研判，形成智能化医保基金监管预警服务能力。提高经办服务能力。协同“放管服”改革，推进医疗保障公共服务标准化、规范化，全面落实医疗保障服务事项清单制度，规范医疗保障服务事项操作流程，推进实现各种医疗保障服务事项一站式、一窗口、一单制结算办理。推进全省医保“一网通办”“全省通办”，完善“网上办”“掌上办”“视频办”，减少“现 场办”，实现数据互联通，群众少跑腿。推进门诊费用跨省直接 结算，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算 服务。完善信息安全保障体系，推进网络安全信任体系建设，保 障全网全域信息安全。 推动医保协同服务。推进医保、医疗、医药联动改革，加强成本控制，提高运行效率。支持“互联网+诊疗”“互联网+药品配送”紧密型医共体付费服务新模式。建立跨区域医保管理服务协作机制，推进全国高频政务服务“跨省通办”。加强与商业保 险机构、社会组织的合作，探索建立一体化的医保管理协作机制，实现全流程、无缝隙协同服务和基金监管。建立医保专家库，引入社会力量参与医保治理服务，发挥专业智库和科研机构等第三方资源，构建共建共治共享的医保治理新格局。
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