黎平县四举措筑牢医保基金监管防线

近年来，黎平县在医保基金监管领域探索健全运行监管机制、搭建智能场景监测平台、强化核查整治、规范追回流程等举措，建立“运行—监管—整改—销号”全链条闭环管理机制，筑牢医保基金安全防线。

一是健全基金运行监管机制。印发《医保基金安全运行监测制度》等文件，成立医保经办机构内部控制管理工作领导小组，构建统一领导、层级分明、责任明晰的内控体系。聚焦医保领域欺诈骗保等乱象治理，印发《黎平县医保基金管理突出问题专项整治工作方案》等，制度化推进医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治，提升内部业务能力，强化外部监管。

二是搭建智能场景监管平台。按照部门牵头、机构自费自愿参与、统一规格标准实施方式，推进医保基金智能场景化监管平台建设，通过药品“进销存”台账核验系统和医保结算数据动态比对，对异常数据自动筛查标记、实时预警，实现对定点机构诊疗服务、医保刷卡等各类医疗服务行为动态管理。截至目前，智能场景化监管平台已覆盖村卫生室246家、零售药店131家。

三是深化部门联合监管整治。由县医保局牵头，联合县卫生健康局、县纪委县监委机关等相关部门，通过实地抽审病历、专项检查（审计）等方式对监测预警的医疗机构进行调查核实，对核查属实的问题由县医保局向违规医疗机构出具医保资金违规认定结果，情节严重的移送纪委监委或司法机关，及时纠正存在的问题和风险隐患，构建齐抓共管、联合惩戒的坚固防线。

四是规范退回流程监管闭环。印发《关于建立黎平县定点医疗机构违规资金退回机制（试行）的通知》，建立“精准锁定详细名单—定时推送退费台账—行业部门统筹执行—医疗机构及时反馈退费情况”全流程闭环机制，明确由县医保局对违规使用医保资金行为进行核算，下达《违规医保资金追回通知书》，县卫生健康局根据县医保局推送的违规线索，督促相关医疗机构向群众退回违规医保资金，对拒不退回或逾期未足额退回的医疗机构，依法采取约谈机构负责人、行政处罚等措施进行约束。2025年以来，追回违规资金1228.81万元，行政罚款131.06万元。

（黎平县委改革办供稿）