凯里市三举措筑牢意外伤害医保基金安全防线

为规范意外伤害医疗费用报销管理，严防医保基金流失，凯里市扎实推进意外伤害调查审核工作，切实守护参保人员“看病钱”“救命钱”。

一是严把初审关，源头规范申报流程。严格执行外伤住院申报制度，要求首诊医生详细核实患者外伤发生的时间、地点、经过及原因，由患者签字确认信息真实性，经医院盖章后按时填报外伤提调表。针对14岁以下、70岁以上明确无他方责任的外伤患者，实行承诺制报销，从制度层面提前规避申报漏洞。

二是严把核实关，第三方介入强化监管。委托第三方机构开展具体核实工作，实现“管办分离”，确保核查公正客观。核实人员第一时间收集医疗证据，对重点怀疑对象采取电话询问、实地走访、公开公示、周边访问等多种手段，通过正面了解与侧面调查相互印证，精准核查是否打架斗殴，自杀自残、非法行为、工伤、故意行为及三方责任人产生的意外事故。

三是严把认定关，精准划分报销界限。严格依据医疗保障政策，清晰界定工伤与基本医疗保险的适用范围，仔细比对参保人员伤害事件是否涉及第三方责任，精准作出报销认定意见，杜绝不符合条件的费用纳入医保报销。截至目前，全市已办理无第三方责任意外伤害报销534人次，审核把关不符合报销案例49人次。