凯里市构建医保基金监管“三位一体” 内控管理体系

为深化医疗保障领域风险防控，筑牢医保基金安全屏障，凯里市以制度完善、技术赋能、监督问责为抓手，构建“三位一体”内控管理体系，推动医保基金运行更加规范高效。

一是强化制度筑基，织密风险防控网络。以动态化、精细化理念完善内控制度体系，聚焦基金收支、待遇审核、费用结算等关键环节，系统梳理廉政风险点与业务漏洞，形成《医保经办风险防控清单》，明确风险等级、责任主体及防控举措。通过修订《定点医疗机构医保费用审核工作分组》，细化岗位权责边界，严格实行“初审、复核、审批”三岗分离机制，杜绝岗位权限交叉风险。建立季度评估机制，结合政策调整与典型案例复盘，动态优化制度流程，确保内控体系与业务发展同频共振。  

二是强化技术赋能，构建智慧监管体系。依托大数据技术打造智能监管中枢，上线智能审核系统，对医疗费用单据进行全量自动化筛查，精准识别重复报销、超限用药等异常行为，实现“系统预警触发+人工精准复核”的双轨校验模式。通过数据建模分析，挖掘潜在风险规律，推动监管从“事后纠偏”向“事前预防”转型，显著提升风险识别效率与精准度。截至目前，智能识别风险问题396条，有效化解396条。

三是强化监督闭环，全链条压实责任。通过组织每半年开展基金支付、协议机构管理等高风险领域专项检查，实行问题台账销号管理，确保整改闭环。严格实施责任倒查，对因履职缺位导致基金损失的典型案例予以公开通报，形成警示效应；对防控成效突出的部门及个人进行表彰奖励，激发主动防控意识。通过“刚性约束+正向激励”双轮驱动，推动内控管理从“被动合规”向“主动作为”升级。2024年以来，销号问题6个，公开通报案例1起。