2021年4月，镇远县金堡镇村民吴某其小孩因病到异地就医，就医时医疗机构告知吴某本院是当地的定点民营医疗机构，但目前尚未开通异地直补，产生医疗费用只能拿回当地报销。出院后，吴某拿着患儿就医的相关资料回到当地医保经办机构进行医疗费用报销。经医保经办审核工作人员审核，患儿因“会阴部红色斑块2月余”，诊断：会阴部血管瘤。在该院分别于2021年2月24日-2021年3月4日和2021年4月6日-2021年4月11日共有住院2次，费用共计：25432.39元。其中，患儿这两次住院费用较高的治疗项目是“彩超定位下血管瘤腔内硬化治疗术”及“高频电凝微创治疗术”。两次住院期间医院分别先后行了9次和6次“彩超定位下血管瘤腔内硬化治疗术”及“2次高频电凝微创治疗术”费用约18400余元。经查询，这两种微创治疗术不在省医保治疗项目目录里面，属于自费项目不能纳入医保报销。
由于患儿家属对医保报销政策的不了解，误认为住院期间费用全部费用可以纳入报销，带着相关资料前来咨询报销，医保审核工作人员现场向其宣传了医保报销政策，目录外费用不纳入医保报销范围。对于院方收费是否合理、是否有串换项目收费、重复收费、过度医疗等行为，需工作人员到医疗机构现场查阅患儿病历相关资料，了解诊疗过程、收费项目，结合手术记录资料进行调查。
2021年4月30日，为了解患者住院真实情况保障困难群众基本医疗权益，切实维护医疗保障资金安全。镇远县医疗保障局城乡居民医保中心主任张微波组织局待遇审核股人员联合贵阳市医疗保障局工作人员共3人一行来到患儿就诊的医院开展现场调查。经医院主要负责人介绍，本院是一所以血管瘤、脉管畸形等疾病为诊疗特色的综合医院。当时患儿病情是以“会阴部红色斑块2月余”，诊断意见：会阴红斑肿块处皮下组织病变（血管瘤）收住院治疗。该患儿到我院共住院2次治疗，第一次就诊时会阴部血管瘤约2.9cm*2.7cm*0.17cm。入院后完善相关检查，对血管瘤肿块处先后行“彩超定位下血管瘤腔内硬化治疗术”9次及高频电凝微创治疗术1次治疗。第二次就诊瘤体较前缩小，颜色变淡约1.5cm*1.0cm*0.12cm，再次行“彩超定位下血管瘤腔内硬化治疗术”6次及高频电凝微创治疗术1次，目前患儿瘤体病情恢复情况相对较好，治疗后明显好转。由于患儿瘤体属于会阴部肿块行皮下组织内，采取的是小剂量多次的“彩超定位下血管瘤腔内硬化治疗”及“高频电凝微创治疗”。我院属于民营医疗机构性质，这两个治疗项目经主管医保部门申请备案，是我院自立诊疗自主定价收费项目，没有纳入医保报销。在给患者治疗前也经过详细介绍和沟通说明该项目属于自费项目不能纳入医保报销并签字同意后才实施治疗。
经院方主要负责人对患儿病情介绍以及诊疗治疗项目的详细介绍后，现场查阅了患儿住院期间病历，病历详细记录了患儿病情及诊疗过程，患儿每次开展微创诊疗都有相关的微创治疗记录，并且在开展“彩超定位下血管瘤腔内硬化治疗”及“高频电凝微创治疗”前都有自费项目知情同意书，且经家属签字同意后实施完善的医疗文书。对比患儿治疗前后图片，会阴处血管瘤治疗后明显好转。经调查核实，院方是在充分掌握患者病情情况下制定的诊疗计划，相关的自费诊疗项目在实施前义务患者并签字同意，相关诊疗服务医疗文书资料完善，核实医疗费用信息与原始票据信息一致，未存在不合理收费及过度医疗等违规行为。
通过本次开展异地医疗机构现场联合调查工作，进一步加强了我县跨地区的异地就医医疗保障基金监管，为严厉打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，保障医疗保障基金安全使用起到很好震慑作用，切实保障困难群众基本医疗权益，全力保障广大参保就医患者的切身利益。
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