2025年黔东南州违规使用医保基金问题曝光

一、贵州省博茂药房有限公司兴泉路分公司将保健品和生活用品串换为医保项目报销案例

经核查，贵州省博茂药房有限公司兴泉路分公司存在进销存不符、将保健品和生活用品串换为医保项目报销等行为。根据《黔东南州医疗保障定点零售药店服务协议（2024）》相关规定处理，查处违规资金共计175244.47元、处罚违约金40441.03元、解除医疗保险定点零售药店服务协议，对相关人员进行约谈，责成开展自查和整改工作。

二、丹寨医养结合医院使用无资质人员开展医疗服务并将相关费用纳入医保报销案

经县联合检查组专项检查，发现丹寨医养结合医院存在使用无资质人员开展医疗服务，并将相关费用纳入医保资金支付等问题，涉及违规使用医保资金共11451.99元。根据2025年度《黔东南州医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定。对该医院作如下处理：解除医保服务协议，追回医保资金11451.99元，处罚30%的违约金3435.6元，扣除年度考核分10分。

三、贵州省黎平县高屯街道后坡村卫生室村医宋某某骗保案

2024年6月，黎平县医疗保障局在开展医保基金检查，发现高屯街道后坡村卫生室村医宋某某涉嫌通过伪造就医记录报销医保费用5374.26元。该案移交黎平县公安局进一步侦办。2025年6月黎平县人民法院审理判决宋某某犯诈骗罪，判处拘役四个月，缓刑八个月，并处罚金人民币6000元。损失的医保基金5374.26元已全部追回。

四、安徽省阜阳市孙某某朱某跨省盗窃医保基金案

2025年2月，黎平县国家税务局职工石某向黎平县医疗保障局反映在未使用医保个人账户的情况下被扣减16837.90元。黎平县医疗保障局通过医保系统初步确定为跨省盗窃医保个人账户基金。该案移交黎平县公安局进一步侦办，安徽省阜阳市孙某某朱某跨省盗窃医保个人账户违法事实存在。2025年6月，黎平县人民法院审理判决被告人孙某某犯盗窃罪，判处有期徒刑二年，并处罚金人民币一万元；判决被告人朱某犯盗窃罪，判处有期徒刑二年，并处罚金人民币一万元。石某被盗窃的医保个人账户基金16837.90已全部追回。

五、黔东南龙华湘骨伤医院涉嫌挂床住院进行医保结算报销案

凯里市医疗保障局对黔东南龙华湘骨伤医院开展2025年第一季度医保基金专项检查时，发现2023年10月至2025年2月期间该院存在使用职工医保凭证挂床住院的行为。涉及职工3人，共住院15次，违规使用医保基金36556.91元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，作出如下处理：一是责令改正并约谈有关负责人；二是开展行政处罚，责令退回造成医疗保障基金损失36556.91元，处以1倍行政罚款36556.91元；三是将相关问题线索移送司法部门进行处理。

六、凯里仁济医院涉嫌骗取医保基金案

2024年8月，凯里市医保部门对上级下发凯里仁济医院疑点线索进行核查时发现，该医院存在通过办理虚假住院等骗取医保基金、诱导住院、药品进销存不符等行为。根据《黔东南州医疗保障定点医疗机构服务协议（2024）》相关规定作出处理：一是涉及违规医保基金219524.94元不予支付，对相关违规行为要求支付违约金累计56117.15元；二是扣除2024年度质量保证金；三是解除医保服务协议；四是涉嫌欺诈骗取医保基金线索问题移送司法机关侦办。2025年10月23日，凯里市人民法院作出判决，判处该院法人陈某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，并处罚金20000元。

七、锦屏县明兴医院违规结算医保基金问题

2025年4月，锦屏县医疗保障局通过对病历审核发现，锦屏县明兴医院2025年存在不合理收费、低标入院、过度检查等问题，涉及违规医保基金3599.46元。作出如下处理：一是追回违规医保资金3599.46元；二是按违规费用的20%收缴违约金；三是全县通报。

八、锦屏康协医院违规结算医保基金问题

2025年5月，锦屏县医疗保障局开展检查发现，锦屏康协医院存在不合理收费、超标准收费的违规行为，涉及违规医保基金6931.8元。作出如下处理：一是追回违规医保资金6931.8元；二是按违规费用的20%收缴违约金；三是全县通报。

九、三穗县百姓人大药房富民路店违规结算医保基金案

2025年6月，镇远县、施秉县、台江县、三穗县医疗保障局在对三穗县百姓人大药房富民路店进行联合检查时，发现该店存在将代用茶串换为中药饮片纳入医保结算问题，涉及医保违规资金2350.00元。作出如下处理：一是追回违规医保资金2350.00元；二是进行1倍行政处罚2350.00元；三是约谈该店负责人并要求其立即整改。

十、施秉县城关镇中心卫生院违规使用基金案

2025年1月，施秉县医保局在监督检查时，发现施秉城关镇中心卫生院存在重复收费、串换项目收费、过度诊疗方面问题，涉及医保违规费用27414.41元。经施秉县医疗保障局立案调查，作出如下处理：一是限期整改；二是追回违规医保基金27414.41元，予以行政处罚41121.62元；三是约谈相关责任人。       

十一、施秉仁康医院违规使用基金案

2025年7月，施秉县医保局在监督检查时，发现施秉仁康医院存在造成医疗保障基金损失的其他违法行为（药品销售数量大于实际进购数量），涉及违规资金8333元。经施秉县医疗保障局立案调查，作出如下处理：一是限期整改；二是追回违规医保基金8333元，予以行政处罚8333元；三是约谈相关责任人。

十二、黄平且兰医院违规使用医保基金问题

2025年11月，黄平县医保局对黄平且兰医院检查中发现，该院存在低标准入院、重复收费问题，涉及医保基金16040.53元。依据《黔东南州定点医疗机构医疗保障服务协议》相关条款，对该院作出如下处理：一是责令改正；二是追回违规使用的医保基金16040.53元；三是追缴违约金3208.1元；四是扣减年底考核分2分；五是对相关责任人根据责任划分予以医保支付资格记分。

十三、黄平顺泰精神病院违规使用医保基金问题

2025年11月，黄平县医保局对黄平顺泰精神病院检查中发现，该院存在低标准入院等问题，涉及违规使用医保基金26670元。依据《黔东南州定点医疗机构医疗保障服务协议》相关条款，对该院作出如下处理：一是责令改正；二是追回违规使用的医保基金26670元；三是追缴违约金5334元；四是扣减年底考核分2分；五是对相关责任人根据责任划分予以医保支付资格记分。